‹ › ×

טיפולים ללוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL)

הטיפול ב-ALL נקבע לפי סוג הלוקמיה, הפגם הגנטי (מוטציה) שגרם לה, גיל ומצב הבריאות הכללי. במערך ההמטולוגי בשיבא צוות רב-תחומי של רופאים משתף פעולה בגיבוש תוכנית טיפול ל-ALL המותאמת אישית לכל מטופל/ת. במקביל, ניתן לקבל מגוון שירותי תמיכה, כגון סיוע סוציאלי, ייעוץ תזונתי, וטיפולים אלטרנטיביים.

המטרה העיקרית של הטיפול ב-ALL היא להשמיד את תאי הלוקמיה, להשיג הפוגה מהמחלה – מצב שבו לא ניתן לאתר בדם או במח העצם תאי לוקמיה – ולגרום להתפתחות של מח עצם חדש ותקין (ייצור נורמלי של תאי דם לבנים ואדומים וטסיות דם). אולם, גם לאחר הפוגה עלולים להישאר בגוף תאי לוקמיה מזעריים. כדי להשמידם, מטופלים רבים מקבלים טיפול משלים (כגון כימותרפיה) במשך כמה שנים. בתקופה זו הם עוברים בדיקות מעקב שבהן נלקחות דגימות ממח העצם. אצל רוב הילדים החולים ב-ALL ההפוגה נמשכת תקופה בלתי מוגבלת והם מחלימים.

עם זאת, לעתים, למרות הטיפול המשלים, המחלה נשנית ואף עלולה להיות מפושטת באזורים כגון הנוזל המוחי-שדרתי (מערכת העצבים המרכזית) ואז שוב המטרה תהיה להשיג הפוגה. ייתכן שיינתנו תרופות כימותרפיות אחרות בשל עמידות שפיתחו התאים הסרטניים לתרופות הקודמות וייתכן שתיעשה השתלת מח עצם אם עדיין לא נעשתה.

אפשרויות הטיפול

כימותרפיה

מטרתן של התרופות הכימותרפיות היא לפגוע בחלוקה חסרת הבקרה של תאי הלוקמיה וכך לשבש את יכולתם להתרבות ולגדול. הן נישאות במחזור הדם ומגיעות לתאי הלוקמיה בכל הגוף. מכיוון שחלקן לא יכולות לחדור לנוזל המוחי-שדרתי (לשם תאי הלוקמיה עלולים להתפשט), לעתים צריך יהיה להזריקן ישירות אליו.

לעתים התרופות הכימותרפיות, שניתנות במשך כשנתיים וכטיפול קו ראשון, יעכבו את התקדמות המחלה וישפרו את התסמינים ואת איכות החיים.

כל מחזור טיפול נמשך כמה ימים ולאחריו ישנם כמה שבועות מנוחה, עד לטיפול הבא. תקופת המנוחה מאפשרת לגוף להתגבר על תופעות הלוואי (כגון זיהומים, אנמיה, תשישות, עייפות, בחילות, הקאות ונשירת שיער) שעלולות להיגרם מפגיעת הכימותרפיה בתאי הגוף הבריאים ומאפשרת למח העצם להתאושש ולייצר תאי דם חדשים ובריאים.

לעתים ניתן גם טיפול רפואי תומך שמטרתו להקל את התסמינים שנגרמים מהכימותרפיה ומהמחלה. לרוב מדובר בעירויים של תאי דם אדומים וטסיות שתומכים בגוף עד שהוא מייצר תאי דם חדשים ובריאים.

תקופת הטיפול כוללת בדיקות דם וניקורים מותניים כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול ולבדוק אם נותרו תאי לוקמיה בגוף. אם יתברר שהטיפול אינו משפיע, ייתכן שיוחלפו התרופות או שיועלה המינון שלהן.

כדי למנוע הזרקות חוזרות של התרופות ניתן להחדיר צינורית פלסטיק (עירוי מרכזי) לווריד בבית החזה (דרך חתך זעיר בבית החזה או בווריד בזרוע). הקצה השני של הצינורית נשאר מחוץ לגוף ומסתיים בהברגה וכך ניתן להחדיר דרכה בקביעות תרופות ונוזלים ולבצע בדיקות דם. ניתן להשאיר את הצינורית בווריד תקופה ארוכה, ככל הנדרש מבחינה רפואית, גם יותר משנתיים.

התרופות הכימותרפיות הניתנות לחולי לוקמיה לימפובלסטית חריפה בשלושה שלבים: בשלב הראשון מנסים להשמיד כמה שיותר תאים סרטניים ולרוב חלה הפוגה במחלה. כלומר, לרוב אחרי שלב זה לא ניתן עוד לאתר תאי לוקמיה בדגימת מח עצם; השלב השני הוא טיפול כימותרפי אינטנסיבי נוסף שמטרתו להשמיד כל תא לוקמיה שאולי נותר בגוף; השלב השלישי הוא לרוב טיפול פחות אינטנסיבי. הוא ניתן בטבליות לבליעה, נמשך זמן רב יותר, וגם מטרתו היא לחסל שאריות סרטניות אם נותרו ולהגביר את סיכויי ההחלמה.

התרופות הכימותרפיות שיכולות להינתן (לרוב בשילוב של כמה, בזריקה לווריד) בשלב ראשון או שני הן למשל:

דאונורוביצין (צרובידין, דאונוקסום): מטרתה של תרופה זו היא לפגוע במבנה הדנ"א (החומר הגנטי) של התאים הסרטניים וליצור בו שברים. כך היא בולמת את צמיחתם וגורמת למותם.
וינקריסטין (אונקובין): מטרתה של תרופה זו היא להיקשר לטובולין – הצינוריות שמרכיבות את השלד של התאים הסרטניים. כך היא מעודדת את מותם במנגנון של השמדה עצמית (אפופטוזיס).
מתוטרקסט: תרופה ששייכת למשפחה שנקראת אנטי-מטבוליטים. מטרתה לחסום אבני בניין (כגון הדנ"א) שדרושות לצמיחת התאים הסרטניים וכך להפריע למחזור החיים שלהם ולמנוע את צמיחתם.
ציטראבין (אראבינוזיד, ציטוזאר): תרופה ששייכת גם היא למשפחת האנטי-מטבוליטים.
ציקלופוספמיד (אנדוקסן): מטרתה של תרופה זו היא להפריע להכפלת הדנ"א של התאים הסרטניים וכך לבלום את צמיחתם ולגרום למותם.
אטופוסיד (וואפסיד): תרופה חצי סינתטית שהחלק הטבעי שלה מופק משרף של צמח הדודאים. מטרתה לעכב אנזים בשם טופואיזומרז שנחוץ לשכפול הדנ"א שבתאים, וכך לפגוע בצמיחת התאים הסרטניים ולגרום למותם.

התרופות הכימותרפיות שיכולות להינתן (לרוב כבודדות, בטבליות לבליעה) בשלב שלישי הן למשל: מתוטרקסט, וינקריסטין או ציטראבין.

לעתים קרובות, בנוסף לכימותרפיה, ניתנים למטופלי ALL סטרואידים (כגון פרדניזולון ודקסמטזון) שמסייעים להשמדת התאים הסרטניים.

טיפול ביולוגי

מטרתן של התרופות הביולוגיות היא לעכב מנגנון מסוים בתאים הסרטניים וכך להשמיד אותם. כדי להתאימן לסוג הלוקמיה, נעשות בדיקות מולקולריות על דגימה (ביופסיית מח עצם ובדיקות דם ציטוגנטיות).

התרופות הביולוגיות העיקריות נגדALL הן ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז (כגון אימטיניב, נילוטיניב ודסטיניב) – חלבון שממריץ ייצור כלי דם של תאים ומעודד את מח העצם לייצר תאי דם לא תקינים. לרוב הן ניתנות עם הטיפול הכימותרפי. תופעות הלוואי עלולות להיות תשישות, שלשולים, שינויים בעור (פריחה, אדמומיות או התכהות), פצעים בפה, חולשה ואיבוד תיאבון (נגרמות מעיכוב הטירוזין קינאז בהרבה רקמות בגוף).

קראו עוד על בדיקות אבחון, הבדיקות הציטוגנטיות ועל "כרומוזום פילדלפיה"

השתלת מח עצם

מח העצם הוא הרקמה בעצמות שבה מתפתחים תאי אב (תאי גזע) – תאים ראשוניים של הגוף שמתחדשים ברציפות ומהם נוצרים בין השאר תאי מערכת הדם: תאי דם אדומים (שאחראים על אספקת חמצן לרקמות), תאי דם לבנים (המשתייכים למערכת החיסון) וטסיות דם (האחראיות על קרישת הדם). תאי האב הרב תכליתיים/ראשוניים (המטופויטים) מחדשים את תאי מערכת הדם מדי יום בהתאם לצורכי הגוף.

ב-ALL תאי דם לבנים מסוג לימפוציטים שאינם בשלים עדיין עברו שינוי ממאיר (פגם גנטי) שבעקבותיו הם מתחלקים ומתרבים ללא בקרה במח העצם. כך, הם מצטברים בו כתאים צעירים (לימפובלסטים), והוא כמעט לא מסוגל לייצר תאי דם תקינים (אדומים, לבנים וטסיות), ועולה הסיכון להתפתחות אנמיה, זיהומים ודימומים.

כאשר המחלה בהפוגה (הלימפובלסטים, תאי הלוקמיה, הושמדו בזכות הכימותרפיה ומח העצם מתחיל להשתקם) ורוצים להאריכה, לחסל שאריות סרטניות מזעריות שאולי נותרו ולתרום להחלמה, או כאשר המחלה נשנית ורוצים להציל את מח העצם ואת תאי הגוף הבריאים מנזקי הכימותרפיה במינון גבוה – משתילים למטופל תאי אב חדשים. כלומר, מח עצם.

את תאי האב אוספים מדם היקפי (אשר זורם בוורידים) של תורם (השתלת מח עצם אלוגנאית) באמצעות חיבורו דרך הווריד למכשיר שמפריד את התאים הדרושים. הדבר לא יוצר חסר בגוף מכיוון שמח העצם מתחדש במהירות כל הזמן. לאחר שתאי האב נאספו מהתורם, הם עוברים הכנה במעבדה (למשל סילוק פלזמה או הקטנת נפח) ומוזרקים לדם המטופל/ת. הם מגיעים לחללי מח העצם ובתוך כמה שבועות נקלטים שם ומתחילים לייצר תאי דם תקינים (אדומים, לבנים וטסיות).

כדי שמח עצם מתורם יתאים לנתרם – יש צורך בסיווג רקמות, תכונה המועברת בתורשה שמאפשרת לתאי מערכת החיסון לזהות ולתקוף כל גורם זר כמו חיידק, וירוס, או תא שמגיע ממקור חיצוני. לכן התורם המועדף הוא לרוב קרוב משפחה כגון אח כי הוא בעל סיכוי של 25% לשאת בדיוק את אותו מטען גנטי שייצור התאמת רקמות מלאה שתמנע ממערכת החיסון לדחות רקמה שאינה משל האדם עצמו.

תאי האב המושתלים יכולים להילקח גם מהמטופל עצמו (השתלת מח עצם עצמית/ אוטולוגית). כאמור, כימותרפיה במינון גבוה עלולה להרוס ביחד עם התאים הסרטניים במח העצם גם את תאי האב הבריאים. ולכן תאי האב של המטופל נשאבים ממנו מבעוד מועד, נשמרים בהקפאה מיוחדת (מינוס 196 מעלות), ומוחזרים אליו לאחר הכימותרפיה בעירוי לווריד או דרך העירוי המרכזי. יעברו כמה שבועות עד שתאי האב הללו יתמקמו בעצמות ויתחילו בייצור תאי הדם החדשים שהגוף זקוק להם כדי להתאושש ולהחלים.

ההעדפה היא להשתלת מח עצם אלוגנאית אם ניתן (שבה כאמור תאי האב נלקחים מדמו של אדם בריא ומערכת החיסון שלו עוזרת להדביר את הלוקמיה). עם זאת, תופעת הלוואי של השתלה זו עלולה להיות מחלת השתל נגד המאכסן – מצב שבו תאי האב מתורם גורמים לתגובת נגד של הגוף שיכולה להתבטא בתסמינים כגון שלשולים, פריחה ונזק לכבד. אך ניתן לקבל תרופות נגדה והיא לא מעידה על כישלון ההשתלה.

כך או כך, שני סוגי ההשתלות מאפשרים לתת כימותרפיה במינון גבוה יותר, לעתים בשילוב קרינה, ומעלים את הסיכוי להארכת ההפוגה מהמחלה או להחלמה. אך מכיוון שלאחר ההשתלה מערכת החיסון חלשה (שכן לפניה ניתנות כימותרפיה/ הקרנה/ תרופות מדכאות חיסון), עלולים להתפתח זיהומים ויש להגן על הגוף מפניהם, עד שספירת תאי הדם הלבנים תעיד על התאוששות. כך למשל, ייתכן שיהיה צורך לשכב בחדר מבודד, לקבל אנטיביוטיקה ולהגביל ביקורים של אנשים חולים (למשל בשיעול או צינון).

קרינה

בטיפול הקרינתי קרני רנטגן חודרות בעוצמה גבוהה לתאים הסרטניים בעת חלוקתם וכך יכולות לפגוע בהם ולמנוע את התפשטותם. במכון רדיותרפיה בשיבא קיימות הטכנולוגיות המתקדמות ביותר לטיפול קרינתי, שמטרתן לתת טיפול מיטבי למטופלים ולשמור על בטיחותם. בנוסף, מטרתן למזער את תופעות הלוואי שעלולות להיגרם מהקרינה (כגון בחילות ועייפות). לרוב הטיפול הקרינתי נמשך כמה דקות בלבד ואינו מכאיב. לפניו נערכים צילומי רנטגן וסריקות (כגון CT) של האזור המטופל כדי לכוון את הקרניים למקום הנכון ("תכנון טיפול").

לעתים חולי ALL מקבלים לאחר הכימותרפיה טיפול קרינתי שממוקד במערכת העצבים המרכזית ובאשכים, שכן אלו אזורים שבהם עלולים להיוותר תאי לוקמיה מזעריים שבעתיד עלולים לשגשג ולתרום להישנות המחלה.

וחולי ALL שעתידים לעבור השתלת מח עצם עשויים לקבל טיפול קרינתי ששמו "קרינה כל-גופית" (TBI); מטרתו להשמיד את כל תאי הלוקמיה במח העצם לפני חידושו.