‹ › ×

טיפולים בלוקמיה מיאלואידית חריפה (AML)

הטיפול ב-AML נקבע לפי סוג המחלה, הפגם הגנטי (מוטציה) שגרם לה, הגיל ומצב הבריאות הכללי. במערך ההמטולוגי בשיבא צוות רב-תחומי של רופאים משתף פעולה בגיבוש תוכנית טיפול ל-AML המותאמת אישית לכל מטופל/ת. במקביל, ניתן לקבל מגוון שירותי תמיכה, כגון סיוע סוציאלי, ייעוץ תזונתי, וטיפולים אלטרנטיביים.

מטרת הטיפול ב-AML היא להשמיד את התאים הסרטניים ולאפשר למח העצם לחזור לתפקוד תקין. כאשר לא ניתן לאתר בדם או במח העצם תאי AML, והייצור של תאי דם לבנים ואדומים וטסיות דם חוזר לנורמה, מושגת למעשה הפוגה (רמיסיה) של המחלה. כאשר היא נמשכת מעל לחמש שנים, החולים נחשבים לכאלו שהחלימו.

אולם, גם לאחר טיפול מרבי והשגת הפוגה עלולים להישאר בגוף תאים סרטניים מזעריים שעלולים לצמוח בהמשך. כדי להשמידם, מטופלים רבים מקבלים טיפול משלים (כגון כימותרפיה) במשך כמה שנים. בתקופה זו הם עוברים בדיקות מעקב שכוללות נטילת דגימות ממח העצם.

עם זאת, לעתים, למרות הטיפול המשלים, המחלה נשנית ואף עלולה להיות מפושטת באזורים כגון הנוזל המוחי-שדרתי (מערכת העצבים המרכזית) ואז שוב המטרה תהיה להשיג הפוגה. ייתכן שיינתנו תרופות כימותרפיות השונות מאלו שניתנו בעת האבחון בשל העמידות שהתאים הסרטניים פיתחו נגדן. בנוסף, תיעשה השתלת מח עצם בתנאי שהמצב הרפואי מאפשר זאת. לעתים היא תיעשה גם אם נעשתה כבר בעבר (תלוי בזמן שחלף ובמצב הרפואי).

כימותרפיה

מטרתן של התרופות הכימותרפיות היא לפגוע בחלוקה חסרת הבקרה של התאים הסרטניים וכך לשבש את יכולתם להתרבות ולגדול. הן נישאות במחזור הדם ומגיעות אליהם בכל הגוף. מכיוון שחלקן לא יכולות לחדור לנוזל המוחי-שדרתי (לשם תאים סרטניים של AML עלולים להתפשט), לעתים צריך יהיה להזריקן ישירות אליו.

לעתים התרופות הכימותרפיות, שניתנות במשך כשנתיים וכטיפול קו ראשון, יעכבו את התקדמות המחלה וישפרו את התסמינים ואת איכות החיים.

כל מחזור טיפול נמשך כמה ימים ולאחריו ישנם כמה שבועות מנוחה, עד לטיפול הבא. תקופת המנוחה מאפשרת לגוף להתגבר על תופעות הלוואי שעלולות להיגרם מפגיעת הכימותרפיה בתאי הגוף הבריאים, ומח העצם יכול להתאושש ולייצר תאי דם חדשים ובריאים.

תקופת הטיפול כוללת בדיקות דם וניקורים מותניים לפי הצורך כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול ולבדוק אם נותרו תאים סרטניים בגוף. אם יתברר שהטיפול אינו משפיע, ייתכן שיוחלפו התרופות או שהמינון שלהן יועלה.

כדי למנוע הזרקות חוזרות של התרופות ניתן להחדיר צינורית פלסטיק (עירוי מרכזי) לווריד בבית החזה (דרך חתך זעיר בבית החזה או בווריד בזרוע). הקצה השני של הצינורית נשאר מחוץ לגוף ומסתיים בהברגה וכך ניתן להחדיר דרכה בקביעות תרופות ונוזלים ולבצע בדיקות דם. ניתן להשאיר את הצינורית בווריד תקופה ארוכה, ככל הנדרש מבחינה רפואית, גם יותר משנתיים.

התרופות הכימותרפיות שיכולות להינתן (לרוב בשילוב של כמה, בזריקה לווריד) הן למשל:

דאונורוביצין (צרובידין, דאונוקסום): מטרתה של תרופה זו היא לפגוע במבנה הדנ"א (החומר הגנטי) של התאים הסרטניים וליצור בו שברים. כך היא בולמת את צמיחתם וגורמת למותם.
ציטראבין (אראבינוזיד, ציטוזאר): תרופה ששייכת למשפחה ששמה אנטי-מטבוליטים. מטרתה לחסום אבני בניין (כגון הדנ"א) שדרושות לצמיחת התאים הסרטניים וכך להפריע למחזור החיים שלהם ולמנוע את צמיחתם.
אטופוסיד (וואפסיד): תרופה חצי סינתטית שהחלק הטבעי שלה מופק משרף של צמח הדודאים. מטרתה לעכב אנזים בשם טופואיזומרז שנחוץ לשכפול הדנ"א שבתאים ולמנגנוני התיקון שלו, וכך לפגוע בצמיחת התאים הסרטניים ולגרום למותם.
פלודרבין: מטרתה לגרום נזק לדנ"א של התאים הסרטניים וכך למנוע את צמיחתם והתחלקותם ולהביא למותם.
מיטוקסנטרון (נובטרון): בדומה לאטופוסיד, מטרתה לעכב את האנזים טופואיזומראז וכך לפגוע בצמיחת התאים הסרטניים ולגרום למותם.
קלופארבין: גם תרופה זו שייכת למשפחת האנטי-מטבוליטים. מטרתה להביא להפוגה (מלאה או חלקית) במחלה כדי לאפשר השתלת מח עצם.

התרופות הכימותרפיות ניתנות לחולים בשלושה שלבים: בשלב הראשון מנסים להשמיד כמה שיותר תאים סרטניים ולרוב חלה הפוגה במחלה. כלומר, לרוב אחרי שלב זה לא ניתן עוד לאתר תאי לוקמיה בדגימת מח עצם. התרופות הניתנות בשלב זה הן למשל ציטראבין בשילוב דאונורוביצין. לעתים מתווסף לכך טיפול ביולוגי.

השלב השני הוא טיפול כימותרפי אינטנסיבי נוסף שמטרתו להשמיד כל תא סרטני שאולי נותר בגוף. התרופה העיקרית הניתנת בדרך כלל בשלב זה היא ציטראבין במנות גבוהות חוזרות. לעתים יתווסף לכך טיפול קרינתי.

השלב השלישי הוא לרוב טיפול פחות אינטנסיבי. הוא ניתן בטבליות לבליעה, נמשך זמן רב יותר, וגם מטרתו לחסל שאריות סרטניות אם נותרו ולהגביר את סיכויי ההחלמה. לעתים יינתן בשלב זה גם טיפול קרינתי או שתיעשה השתלת מח עצם.

בתקופת הטיפול הכימותרפי ניתן גם טיפול רפואי תומך, הכולל עירויים של תאי דם שמפצים על המחסור בהם ותומכים במח העצם עד שהוא מייצר תאי דם חדשים ובריאים. המחסור בתאי הדם עלול לנבוע מהמחלה או מהכימותרפיה. מכיוון שבמקביל לתאים הסרטניים כימותרפיה יכולה לפגוע גם בתאי הגוף הבריאים, ובהם תא דם אדומים (שאחראים על אספקת חמצן לרקמות), תאי דם לבנים (המשתייכים למערכת החיסון) וטסיות (האחראיות על קרישת הדם), היא עלולה לגרום לתופעות לוואי כגון אנמיה, עייפות וחולשה, זיהומים, חבלות ודימומים. בנוסף היא עלולה לגרום לבחילות והקאות, כאבים בחלל הפה, אובדן תיאבון, נשירת שיער, שלשולים, שינויים בקצב הלב ועוד. בכל התופעות הללו ניתן לטפל בתרופות.

טיפול ביולוגי

מטרתן של התרופות הביולוגיות היא לעכב מנגנון מסוים בתאים הסרטניים (שנגרם ממוטציה גנטית מסוימת) וכך להשמיד אותם (מבלי לפגוע בתאים הבריאים). כדי להתאימן לסוג ה-AML, נעשות בדיקות מולקולריות על דגימת (ביופסיית) מח עצם ובדיקות דם ציטוגנטיות.

קראו עוד על בדיקות האבחון

ב-AML התגלה אחד הרכיבים המולקולריים שגורמים לשגשוג היתר של התאים הממאירים, אשר מתבטא אצל כ-30% מהחולים. מדובר באנזים טירוזין קינאז (FLT3) – שממריץ ייצור כלי דם של תאים, ומוטציה בגן שמייצר אותו גורמת לשגשוג התאים הממאירים. גילטריטיניב היא תרופה ביולוגית חדשה שמעכבת וחוסמת את FLT3 וכך יכולה לעצור את התפשטות המחלה.

תרופות ביולוגיות נוספות הניתנות ל-AML הן מעכבי IDH (כגון איבוסידניב). IDH הוא גן שמוטציה בו מונעת מתאי דם צעירים להתפתח לתאי דם בוגרים ובשלים ומובילה למחלות כגון AML. מעכבי IDH חוסמים אותו וכך מעכבים את פעולתו ואת שגשוג תאי הדם הצעירים והפגומים (ממאירים).

השתלת מח עצם/תאי גזע

מח העצם הוא הרקמה בעצמות שבה מתפתחים תאי אב (תאי גזע) – תאים ראשוניים של הגוף שמתחדשים ברציפות ומהם נוצרים בין היתר תאי מערכת הדם: תאי דם אדומים (שאחראים על אספקת חמצן לרקמות), תאי דם לבנים (המשתייכים למערכת החיסון) וטסיות דם (האחראיות על קרישת הדם). תאי האב הרב תכליתיים/ראשוניים (המטופויטים) מחדשים את תאי מערכת הדם מדי יום בהתאם לצורכי הגוף.

ב-AML תאי דם לבנים מסוג מיאלואידים שאינם בשלים עדיין עברו שינוי ממאיר (בעקבות פגם גנטי) שבעקבותיו הם מתחלקים ומתרבים ללא בקרה במח העצם. כך, הם מצטברים בו כתאים צעירים (בלסטים), והוא כמעט לא מסוגל לייצר תאי דם תקינים (אדומים, לבנים וטסיות), ועולה הסיכון להתפתחות אנמיה, זיהומים ודימומים.

כאשר המחלה בהפוגה (התאים הסרטניים הושמדו בטיפולים ומח העצם מתחיל להשתקם) ורוצים להאריכה, לחסל שאריות סרטניות מזעריות שאולי נותרו ולתרום להחלמה; או כאשר המחלה נשנית ורוצים להציל את מח העצם ואת תאי הגוף הבריאים מנזקי הכימותרפיה במינון גבוה – משתילים למטופל תאי אב חדשים. כלומר, מח עצם.

את תאי האב אוספים מדם היקפי (אשר זורם בוורידים) של תורם (השתלת מח עצם אלוגנאית) באמצעות חיבורו דרך הווריד למכשיר שמפריד את התאים הדרושים. הדבר לא יוצר חסר בגוף מכיוון שמח העצם מתחדש במהירות כל הזמן. לאחר שתאי האב נאספו מהתורם, הם עוברים הכנה במעבדה (למשל סילוק פלזמה או הקטנת נפח) ומוזרקים לדם המטופל/ת. הם מגיעים לחללי מח העצם ובתוך כמה שבועות נקלטים שם ומתחילים לייצר תאי דם תקינים (אדומים, לבנים וטסיות).

כדי שמח עצם מתורם יתאים לנתרם – יש צורך בסיווג רקמות, תכונה המועברת בתורשה שמאפשרת לתאי מערכת החיסון לזהות ולתקוף כל גורם זר כמו חיידק, וירוס, או תא שמגיע ממקור חיצוני. לכן התורם המועדף הוא לרוב קרוב משפחה כגון אח כי הוא בעל סיכוי של 25% לשאת בדיוק את אותו מטען גנטי שייצור התאמת רקמות מלאה שתמנע ממערכת החיסון לדחות רקמה שאינה משל האדם עצמו.

תאי האב המושתלים יכולים להילקח גם מהמטופל עצמו (השתלת מח עצם עצמית/ אוטולוגית). כאמור, כימותרפיה במינון גבוה עלולה להרוס ביחד עם התאים הסרטניים במח העצם גם את תאי האב הבריאים. ולכן תאי האב של המטופל נשאבים ממנו מבעוד מועד, נשמרים בהקפאה מיוחדת (מינוס 196 מעלות), ומוחזרים אליו לאחר הכימותרפיה דרך העירוי המרכזי. יעברו כמה שבועות עד שתאי האב הללו יתמקמו בעצמות ויתחילו בייצור תאי הדם החדשים שהגוף זקוק להם כדי להתאושש ולהחלים.

ההעדפה היא להשתלת מח עצם אלוגנאית אם ניתן (שבה כאמור תאי האב נלקחים מדמו של אדם בריא ומערכת החיסון שלו עוזרת להדביר את ה-AML). עם זאת, תופעת הלוואי של השתלה זו עלולה להיות מחלת השתל נגד המאכסן – מצב שבו תאי האב מתורם גורמים לתגובת נגד של הגוף שיכולה להתבטא בתסמינים כגון שלשולים, פריחה ונזק לכבד. אך ניתן לקבל תרופות נגדה והיא לא מעידה על כישלון ההשתלה.

כך או כך, שני סוגי ההשתלות מאפשרים לתת כימותרפיה במינון גבוה יותר, לעתים בשילוב קרינה, ומעלים את הסיכוי להארכת ההפוגה מהמחלה או להחלמה. אך מכיוון שלאחר ההשתלה מערכת החיסון חלשה (שכן לפניה ניתנות כימותרפיה/ הקרנות/ תרופות מדכאות חיסון), עלולים להתפתח זיהומים ויש להגן על הגוף מפניהם, עד שספירת תאי הדם הלבנים תעיד על התאוששות. כך למשל, ייתכן שיהיה צורך לשכב בחדר מבודד, לקבל אנטיביוטיקה ולהגביל ביקורים של אנשים חולים (למשל בשיעול או צינון).

קרינה

בטיפול הקרינתי קרני רנטגן חודרות בעוצמה גבוהה לתאים הסרטניים בעת חלוקתם וכך יכולות לפגוע בהם ולמנוע את התפשטותם. במכון רדיותרפיה בשיבא קיימות הטכנולוגיות המתקדמות ביותר לטיפול קרינתי, שמטרתן לתת טיפול מיטבי למטופלים ולשמור על בטיחותם. בנוסף, מטרתן למזער את תופעות הלוואי שעלולות להיגרם מהקרינה (כגון בחילות ועייפות). לרוב הטיפול הקרינתי נמשך כמה דקות בלבד ואינו מכאיב. לפניו נערכים צילומי רנטגן וסריקות (כגון CT) של האזור המטופל כדי לכוון את הקרניים למקום הנכון ("תכנון טיפול").

לרוב הקרינה לא ניתנת כחלק מהטיפול הראשוני ב-AML, אלא רק כאשר המחלה מערבת רקמות ואיברים מחוץ למח העצם או כטיפול הכנה להשתלת מח עצם (חיסול התאים הממאירים).

אימונותרפיה

הטיפול האימונותרפי מתבסס על ההבנה שתאי הגידול הסרטני מדכאים את מערכת החיסון בסביבתם הקרובה. הם מבטאים חלבונים שנקשרים לתאי מערכת החיסון ומשתקים את פעילותם. חסימת מנגנון דיכוי זה באמצעות התרופות האימונותרפיות – נוגדנים תרופתיים – מאפשרת להחיות את פעילות מערכת החיסון ולגייסה למאבק בתאים הסרטניים.

רוב טיפולי האימונותרפיה ב-AML עדיין ניסיוניים. לעתים הם ניתנים אחרי השתלת מח עצם כדי למנוע את הישנות המחלה. דוגמה לטיפול אימונותרפי ניסיוני שעשוי להינתן נגד AML הוא תאי T ציטוטוקסיים. תאים אלו (הידועים גם כתאי T הורגים) הם תאי דם לבנים המשתייכים למערכת החיסון. הם יכולים להרוג תאי גוף שנגועים בפתוגנים כגון חיידקים ונגיפים או תאים שעברו התמרה סרטנית. בטיפול האימונותרפי באמצעות תאי T ציטוטוקסיים מוציאים תא ממאיר מגוף המטופל/ת, מבודדים מתוכו את תאי ה-T, מגדלים אותם במעבדה, ואז מפגישים אותם עם התאים הממאירים ובודקים אילו מהם היו פעילים ביותר נגדם. מגדלים את אותם תאי ה-T היעילים ביותר ולאחר מכן מזריקים אותם לגוף המטופל/ת יחד עם פקטור גידול (אינטרלוקין 2) שמאיץ את התרבותם בגוף. הם יוצאים מכלי הדם, קולטניהם מזהים את החלבונים שמפרישים התאים הסרטניים, וכך הם נקשרים אליהם ומפרישים לתוכם חלבונים שהורגים אותם.