טיפולים בסרטן השד
ההחלטה על סוג הטיפול (שיכול להיות שילוב של כמה טיפולים) מתקבלת בהתאם לסוג הגידול, השלב שבו הוא נמצא, וגודלו. בנוסף נלקחים בחשבון מצבה הרפואי של האישה ורצונותיה.
טיפולים מקומיים (ניתנים בשלבים המוקדמים בלבד, 3-1)
ניתוחי שד
ניתוחי שד להסרת הגידול, שמהווים את הטיפול העיקרי בסרטן השד, ניתן לחלק לשני סוגים עיקריים: כריתת הגידול (למפקטומי) או כריתה מלאה של השד (מסטקטומי).
בכריתת הגידול, החלק המוסר מהשד תלוי בממדי הגוש. הניתוח מתחיל בהוצאת פלח מרקמת השד ובמידת הצורך ממשיך לעומק, עד לשריר בית החזה. חתיכת הרקמה שהוצאה בניתוח נשלחת לביופסיה כדי לוודא שלא נותרו תאים סרטניים בשוליה. אם מתברר שנותרו תאים כאלה, האישה מופנית לניתוח חוזר.
כריתת שד מלאה נדרשת במצבים הבאים:
- גידול רב-מוקדי או גדול יחסית לגודל השד.
- גידול בפטמה או בעטרה - הכריתה המלאה נדרשת במקרה זה כיוון שאחרת לא תתקבל תוצאה קוסמטית טובה.
- סרטן שד דלקתי שמערב את כל עור השד.
- נשאות גנטית שעלולה לגרום לסרטן השד - במקרה הזה כריתת השד המלאה נעשית לשם מניעה.
ההחלטה על היקף הניתוח תיקבע בהתאם לסוג הגידול, מידת חדירתו אל רקמות בשד, בלוטות הלימפה וכלי הדם, מידת מעורבותם של איברי גוף נוספים, גודלו של השד, אופי רקמת השד, והעדפתה של המטופלת.
לעתים, בדרך כלל בגידולים גדולים או אגרסיביים, יינתן לפני הניתוח טיפול משלים (ניאו-אדג'ובנטי) להקטנת הגידול: תרופות הורמונליות, כימותרפיות או ביולוגיות. במקרים אחרים הטיפול המשלים יינתן לאחר הניתוח (טיפול אדג'ובנטי), עם או ללא הקרנות, כדי למזער את הסיכון להיוותרות שאריות של תאים סרטניים שעלולים לצמוח בהמשך.
למידע על ניתוח לשחזור שד
דגימת בלוטות הלימפה
אצל חלק מהנשים, בעלות גידול פולשני (שיצא מגבולות צינוריות החלב והתפשט לרקמת השד), מתווספת לכריתת הגידול או השד כולו גם כריתה של בלוטות לימפה בבית השחי. זאת מכיוון שברוב המקרים הן היעד הראשון להתפשטות התאים הסרטניים. עם זאת, כיום אין צורך לכרות מיד את כל הבלוטות ומספיק לכרות רק את בלוטת הזקיף – בלוטת הלימפה הראשונה במסלול הסרטן במערכת הלימפה; כריתתה ושליחתה לביופסיה כבר במהלך הניתוח מאפשרות לראות אם היא נגועה. אם כן – ניתן לחשוד שהסרטן התפשט גם לשאר בלוטות הלימפה בבית השחי ויש לכרות גם אותן.
קרינה
בטיפול הרדיותרפי קרני רנטגן חודרות בעוצמה גבוהה לתאים שמתחלקים מהר וכך פוגעות בעיקר בתאים הסרטניים ופחות בתאים בריאים. בשיבא קיימות טכנולוגיות חדשניות ומתקדמות לטיפול קרינתי, כולל כאלו שמפחיתות את מנת הקרינה לאיברים כגון הלב, הריאות והכבד.
השימוש הרווח ביותר בטיפולי קרינה בסרטן השד הוא בשילוב ניתוח (לרוב כריתת הגידול בלבד ולא כריתה מלאה של השד), כאשר הגידול מאובחן בשלב מוקדם או כשהוא ממוקד וקטן. הטיפול ניתן לאזור השד או לבית החזה כולו (לעתים גם לבלוטות הלימפה שבבית השחי או ליד עצם הבריח).
טיפול בקרינה שניתן לאחר הניתוח נועד להשמיד את תאי הסרטן שאולי נותרו באזור ולמזער את הסיכוי לגדילתם המחודשת, במיוחד אם הגידול היה גדול או התפשט לבלוטות לימפה.
לעתים, לרוב כאשר הגידול גדול (מעל חמישה ס"מ), הטיפול בקרינה ניתן בנוסף לניתוח ולטיפול כימותרפי. כמו כן, הוא ניתן כאשר המחלה נשנית, גם כדי להילחם בגידול וגם כדי להקל את תופעות הלוואי כגון כאבים שנגרמות בשל התפשטותו לחלקי גוף נוספים.
תוכנית ההקרנות ועוצמתן מותאמות לכל אישה באופן פרטני, בהתאם לשיקולים כגון סוג הגידול, השלב שלו וגודלו. לרוב מדובר בסדרת טיפולים הניתנת חמישה ימים בשבוע במשך שלושה עד שבעה שבועות, וכל טיפול נמשך כמה דקות.
מטופלות מסוימות שאובחנו בסרטן בשלב מוקדם יכולות לעבור קרינה תוך-ניתוחית: טיפול זה אמור להחליף את סדרת הטיפולים ומאפשר לחזור לשגרה מהר יותר. עם זאת, קיימים חילוקי דעות בנוגע ליעילותו בעיקר משום שחסר מעקב ארוך טווח. אם לאחר הניתוח והקרינה התוך-ניתוחית יאובחנו בלוטות לימפה נוגעות בבית השחי, המטופלת תופנה להמשך טיפול קרינתי במשך כמה שבועות.
טיפולים מערכתיים (שלבים 3-1)
מטרתם של טיפולים אלו היא למנוע את הישנות הגידול או שליחת גרורות לאיברים מרוחקים:
טיפול כימותרפי
מטרתן של התרופות הכימותרפיות היא לפגוע בחלוקת התאים הסרטניים ובכך למנוע את התפתחות הגידול. מכיוון שהן פוגעות כך גם בתאים בריאים, בייחוד אלו שמתחלקים מהר (כגון מערכת העיכול וזקיקי השיער), הן עלולות לגרום לתופעות לוואי רבות כגון בחילות, הקאות ונשירת שיער. עם זאת, קיימים טיפולים רבים שמפחיתים את תופעות הלוואי. בנוסף, רובן חולפות כיוון שהתאים הבריאים מתחדשים מהר.
התרופות הכימותרפיות יכולות להינתן לפני הניתוח להסרת הגידול – כדי להקטין אותו ואת היקף הניתוח (טיפול ניאו-אדג'ובנטי), או לאחר הניתוח – כדי להרוס תאים סרטניים שאולי נותרו באזור ועלולים לצמוח ולהתפתח שוב בעתיד (טיפול אדג'ובנטי), ובנוסף לטיפול קרינתי.
התרופות הנפוצות בסרטן שד בשלב מוקדם (3-1) הן אדריאמיצין, טקסול, ציקלופוספמיד ולעתים קרבופלטין. בסרטן שד גרורתי (שלב 4): מגוון תרופות כימותרפיות שניתנות לסוגי סרטן נוספים.
טיפול הורמונלי
קולטנים להורמון פרוגסטרון או אסטרוגן מאפיינים כ-70% מהגידולים הממאירים בשד – פעילותם המוגברת בתאים הסרטניים גורמת להם להתחלק ולגידול להתפתח. רגישותם של הגידולים להורמונים מתגלה בביופסיה וקיימות נגדה תרופות רבות; אלו חוסמות את הקולטנים או גורמות לכך שלא יקבלו את ההורמון הנחוץ להם. כמעט לכל אישה שהגידול שלה תלוי הורמונים יומלץ לקבל טיפול הורמונלי.
קיימים כמה טיפולים הורמונליים המותאמים למטופלת על פי שלב המחלה, הפרופיל הרפואי שלה, גילה (פוריות או אל-וסת) ורצונה:
- תרופות מקבוצת אנטי-אסטרוגן (כגון טמוקסיפן): מדכאות את קשירת האסטרוגן לקולטן שלו על פני התא הסרטני.
- תרופות מקבוצת מעכבי ארומטז (כגון ארימידקס, פמרה וארומזין): ארומטז הוא אנזים שאחראי על השלב האחרון בתהליך ייצור האסטרוגן בבלוטת יותרת הכליה וברקמת השומן. תרופות אלו מדכאות את האנזים וכך את ייצור האסטרוגן ומונעות את הגעתו לתאים הסרטניים. הן מתאימות לנשים ששחלותיהן אינן פעילות, לאחר גיל המעבר.
- תרופות מקבוצת אנלוגים להורמון LHRH (כגון זולדקס ולוקרין): מדכאות את הפרשת הורמוני המין FSH ו-LH מבלוטת יותרת המוח, המעודדים את השחלה לייצר ולהפריש אסטרוגן לדם.
- תרופות אנטי-אסטרוגניות מהדור החדש (כגון פסלודקס): בעלות מנגנון החוסם את הקולטן לאסטרוגן באופן מוחלט והורס אותו. ניתנות למטופלות עם סרטן שד מתקדם או גרורתי.
- תרופות פרוגסטיניות (כגון מגייס ופרוברה): מחקות את ההורמון פרוגסטרון ומשנות את הסביבה ההורמונלית של הגידול (אופן פעולתן מובן רק חלקית). משמשות בעיקר כחלופה במקרים שבהם הטיפולים הקודמים כשלו.
טיפול ביולוגי
תרופות ביולוגיות פועלות נגד מאפיינים מסוימים של התאים הסרטניים, כדוגמת חלבונים שמאפשרים להם לצמוח ללא בקרה. בעוד התרופות הכימותרפיות פוגעות במנגנון החלוקה של התאים באופן כללי, התרופות הביולוגיות מכוונות מטרה ותוקפות את התאים הסרטניים בלבד ולכן גורמות לפחות תופעות לוואי.
כדי להתאים תרופה ביולוגית נגד גידול סרטני, נעשות בדיקות מולקולריות על דגימה שנלקחה ממנו (בניתוח או בביופסיה).
כ-15% מגידולי השד הממאירים הם חיוביים ל-HER2 – יש בהם ביטוי מוגבר של חלבון בשם HER2, שגורם להתחלקותם והתפשטותם של התאים הסרטניים.
תרופות לגידול חיובי ל-HER2:
- הרצפטין: נוגדן שנקשר ל-HER2 וכך מונע את ביטויו על התאים הסרטניים ואת התפתחותם.
- טייקרב: מעכבת את הפעילות של HER2. שילובה עם התרופה הכימותרפית קסלודה הוכח כיעיל בעיכוב התפתחות הגידול אצל מטופלות שמחלתן התקדמה למרות הטיפול בהרצפטין או בתרופות אחרות.
- פרג'טה: מונעת יצירת צמדים של חלבון HER2 עם חלבוני HER אחרים וכך חוסמת אותו באופן נרחב יותר ומעכבת את התפתחות התאים הסרטניים. ניתנת בשילוב הרצפטין והתרופה הכימותרפית דוסטקסל כקו טיפולי ראשון נגד סרטן שד גרורתי או כטיפול משלים, טרום-ניתוחי (ניאו-אדג'ובנטי), להקטנת הגידול (שנדרשת לרוב כאשר הוא גדול או אגרסיבי).
- קדסיילה: שילוב של הרצפטין ו-DM1 (תרכובת כימית). ההרצפטין נצמדת לתאים הסרטניים החיוביים ל- ,HER2ולאחר שהיא נספגת בהם ה- DM1משתחררת לתוכם ופוגעת בדנ"א (החומר התורשתי שלהם). ניתנת כטיפול לסרטן שד גרורתי בקווי טיפול מתקדמים. התרופה נכנסה לסל התרופות בינואר 2020.
תרופות ביולוגיות נוספות:
- אפיניטור: תרופה מקבוצת מעכבי האנזים mTOR. אנזים זה קובע בין השאר את קצב המטבוליזם של התא, התחלקותו ושעתוקו. מחקרים מצאו שאצל נשים שחלו בסרטן השד הייתה לעתים קרובות פעילות יתר שלו שגרמה לצמיחת הגידול. אפיניטור מעכבת את ה-mTOR וכך את המסלול שמאפשר לתאים הסרטניים לצמוח, לבנות כלי דם סביבם ולהתפשט. היא ניתנת בקווי טיפול מתקדמים, בשילוב התרופה ארומזין, לחולות סרטן שד גרורתי שעברו את גיל המעבר ויש להן קולטנים להורמון פרוגסטרון או אסטרוגן.
- אקסג'יבה: תרופה שניתנת למניעת פגיעות בעצמות, שנפוצות בקרב נשים עם סרטן שד גרורתי. מדובר בנוגדן שפועל נגד חלבון בשם RANKL שנמצא בתאי העצם, נקשר אל תאים סרטניים ומוביל אותם לעצמות. כך הנוגדן מקטין את קצב הצמיחה של הגידול הסרטני בעצמות ומפחית את הסיכון לשברים ופגיעות שלד נוספות.
- אווסטין: תרופה שחוסמת את החלבון VEGF הקשור בהתפתחות כלי דם סביב התאים הסרטניים. חסימתו עוצרת את התפתחות כלי הדם הללו וכך הגידול לא מקבל אספקת חמצן וחומרי הזנה, מתכווץ או חדל לגדול. קיימים חילוקי דעות לגבי מידת יעילותה של אווסטין בשילוב כימותרפיה כטיפול בסרטן שד גרורתי, וכיום היא אינה נמצאת בסל התרופות בישראל לטיפול בסרטן השד.
- אייברנס: תרופה שמאטה את התפשטות התאים הסרטניים באמצעות עצירת חלבונים שמעורבים בחלוקתם וגורמים לשגשוגם (CDK 4/6 שמם). היא מיועדת לנשים בגיל המעבר עם סרטן שד גרורתי חיובי לקולטן אסטרוגן, אשר עדיין לא קיבלו טיפול מערכתי.
טיפול אימונותרפי
טיפולים אימונותרפיים מתבססים על ההבנה שתאי הגידול הסרטני מדכאים את מערכת החיסון בסביבתם הקרובה. הם מבטאים חלבונים הנקשרים לתאי מערכת החיסון ומשתקים את פעילותם. חסימת מנגנון דיכוי זה באמצעות התרופות האימונותרפיות – נוגדנים תרופתיים – מאפשרת להחיות את פעילות מערכת החיסון ולגייסה למאבק בתאים הסרטניים.
עד לאחרונה לא ניתנו תרופות אימונותרפיות לסרטן השד. זאת מכיוון שהתאים הסרטניים בשד ממעטים לבטא חלבונים שעברו מוטציה וכך מערכת החיסון פחות מזהה אותם. עם זאת, לאחרונה כמה תרופות הוכחו כיעילות במיעוט הגידולים בשד. למשל, קיטרודה וטיסנטריק שמעכבות את PDL-1 (נקשרות אליו) – חלבון שיכול להתבטא על מעטפת של תאים סרטניים ולמנוע את פעילות תאי מערכת החיסון.
במרץ 2019 אישר מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) את התרופה טיסנטריק בליווי כימותרפיה כטיפול בסרטן שד מתקדם מסוג טריפל נגטיב.
טיפולים מערכתיים (שלב 4)
בשלב 4 הגידול מפושט ביותר בגוף, שלח גרורות לאיברים נוספים, ואינו בר-ריפוי. מטרתם של הטיפולים בו היא אם כן למנוע את התפשטותו הנוספת, להאריך את תוחלת החיים של המטופלות ולשפר את איכותם.
לרוב טיפולים אלו יכללו תרופות כימותרפיות או ביולוגיות, ואם תינתן קרינה – היא תמוקד באתרי גרורות רק כדי להקל תסמינים כגון כאבים שנגרמים מהן. אם ייעשה ניתוח להסרת הגידול, גם הוא יהיה רק כדי להקל את התסמינים שנגרמים ממנו.
גורמי סיכון לסרטן שד
סוגי סרטן שד ושלבי המחלה
תסמינים של סרטן השד
אבחון סרטן שד
ניתוחי שד
לתוכנית הרב-תחומית לאבחון ולטיפול בסרטן השד
