השתלת מח עצם

שם באנגלית: Bone Marrow Transplant

מהו מח עצם?

מח העצם הוא הרקמה הממוקמת בחלק הספוגי של העצם, שבה נוצרים מתאי אב (תאי גזע המטופויאטיים) תאי מערכת הדם: תאי דם אדומים (שאחראים על אספקת חמצן לרקמות), תאי דם לבנים (השייכים למערכת החיסון) וטסיות דם (האחראיות לקרישת דם). כאשר תאים אלו בשלים, הם יוצאים ממח העצם לזרם הדם בפיקוח מנגנוני בקרה תאיים והורמונליים.

מהי השתלת מח עצם וכיצד היא נעשית?

בהליך זה משתילים למטופל תאי אב חדשים, בריאים, במקום תאי אב פגומים. ניתן לעשות זאת בשלוש שיטות: השתלת מח עצם מתורם (אלוגנאית), השתלת מח עצם מדם טבורי, והשתלת מח עצם עצמית (אוטולוגית).

לפני ההשתלה ניתנת כימותרפיה כדי לחסל את תאי המחלה (למשל תאי אב סרטניים, לא בשלים, שמתרבים ללא בקרה במח העצם ופוגעים בתפקודו) וכדי לדכא את תאי מערכת החיסון כך שהשתל לא יידחה על ידם (אם הוא ניתן מתורם). פרק הזמן שבו ניתנת הכימותרפיה לפני ההשתלה, אשר נמשך חמישה עד עשרה ימים, נקרא טיפול התניה.

השתלת מח עצם מתורם (אלוגנאית)

את תאי האב ניתן לאסוף מדם היקפי (אשר זורם בוורידים) של תורם. מחברים אותו למכשיר שמפריד תאים (צנטריפוגה) באמצעות שני עירויים. המכשיר שואב ממנו את תאי האב הנדרשים (בערך 0.1 אחוז מנפח הדם) ומחזיר לו 99.9 אחוזים מהדם (התאים שאינם דרושים להשתלה). כמה ימים לפני כן הוא מקבל זריקות של חלבון (גורם גדילה) שנמצא בגוף באופן טבעי G-CSF) שמו), אשר מסייע לתאי האב לצאת ממח העצם לדם ההיקפי שממנו הם נאספים. את החלבון מזריקים מדי יום לפי הנחיות מדויקות. הוא עשוי לגרום לתופעות לוואי זמניות שחולפות עם הפסקת ההזרקה, כגון חום של 38-37 מעלות, כאבי שרירים ועצמות ותחושת שפעת. ניתן ליטול משככי כאבים כדי לטפל בכך. אם ספירת התאים במעבדה לא מספקת, נדרשים זריקה ואיסוף נוספים למחרת. 

דרך נוספת היא שאיבת תאי אב בחדר ניתוח, בהרדמה כללית, מחלל אחת מעצמות האגן האחורי (שם הם נמצאים בכמות גדולה). מוחדרת לתוכה מחט ודרכה נשאב מח העצם עד לאיסוף הכמות הרצויה. בצורת איסוף זו לא נדרשות זריקות חלבון. הסיכון קטן והסיבוכים לרוב נדירים וקשורים לתגובה לחומרי ההרדמה. לאחר מכן צפויים כאבים במשך כמה ימים באזור האגן האחורי.

התרומה לא יוצרת חסר בגוף מכיוון שמח העצם מתחדש במהירות כל הזמן. באיסוף בחדר ניתוח נדרשת לעתים קבלת מנת דם בשל הנפח הגדול שנלקח.

לאחר שתאי האב נאספו מהתורם הם עוברים הכנה במעבדה. לאחר מכן הם מוזלפים למטופל דרך צנתר ורידי מרכזי, בתהליך שדומה למתן עירוי דם. כל זאת בחדר בידוד כדי להגן עליו מזיהומים שהוא עלול להידבק בהם בפרק הזמן שחולף עד קליטת מח העצם החדש.  

תאי האב מגיעים לחללי מח העצם, נקלטים שם ומתחילים לייצר תאי דם בריאים (אדומים, לבנים וטסיות). העלייה בספירת הדם נצפית בדרך כלל בתוך שבועיים-שלושה ומעידה על קליטת תאי האב במח העצם וייצור תקין שלהם.

כדי שמח עצם מתורם יתאים לנתרם – יש צורך בסיווג רקמות, תכונה המועברת בתורשה ומאפשרת לתאי מערכת החיסון לזהות ולתקוף כל גורם זר כמו חיידק, נגיף, או תא שמגיע ממקור חיצוני. לכן התורם המועדף הוא לרוב קרוב משפחה כגון אח כי הוא בעל סיכוי של 25% לשאת בדיוק את אותו מטען גנטי. התאמת סיווג רקמות מלאה תמנע ממערכת החיסון לדחות רקמה שאינה של האדם עצמו. קביעת ההתאמה נעשית בבדיקת דם פשוטה. אם לחולה אין תורם תואם במשפחה מחפשים אחר תורם זר תואם במאגרי המידע העולמיים. הצלחת השתלת מח עצם מתורם זר שכזה כמעט זהה לזו של תורם מהמשפחה.

השתלת מח עצם מדם טבורי

לאחר הולדת תינוק וניתוקו מחבל הטבור, נותר דם בכלי הדם של השליה ובחלקו של חבל הטבור שמחובר אליה. דם זה עשיר בתאי אב בדומה למח העצם. לאחר השתלת דם טבורי, תאי האב הללו נכנסים למח העצם, שם הם נקלטים, מתחלקים ומתמיינים לתאי דם (אדומים, לבנים וטסיות) בשלים ובריאים.

אם היולדת הסכימה מראש לשמר את הדם הטבורי, איסופו בערכה סטרילית ייעשה בסיום הלידה, לאחר ניתוק חבל הטבור מהיילוד. את מנת הדם ניתן לשמור בהקפאה בבנק דם טבורי ציבורי, שבו היא נתרמת לחולים הזקוקים להשתלה, או בבנק דם טבורי פרטי, שבו היא נשמרת לשימוש עתידי רק של היילוד ומשפחתו אם יזדקקו לכך (בעלות של אלפי שקלים).

היתרון במנות הדם הטבורי הוא שהן זמינות לשימוש מידי ולא דורשות הליך רפואי לאיסופן ועיבודן. בנוסף, התאמת סיווג רקמות בין היילוד (התורם) למושתל לא צריכה להיות כה מדויקת כמו זו של תרומת מח עצם מתורם בוגר (זאת מכיוון שתאי מערכת החיסון מסוג לימפוציטים בדם הטבורי נאיביים מבחינה חיסונית). לכן קיים סיכון נמוך יותר למחלת השתל נגד המאכסן ((GVHD – מצב שבו הלימפוציטים של התורם מזהים רקמות של הנתרם כזרות ותוקפים אותן (מה שיכול להתבטא בתסמינים כגון שלשולים, פריחה ופגיעה בתפקודי הכבד). עם זאת, במנת דם טבורי יש מספר נמוך יותר של תאי אב ביחס למקורות שתל אחרים. לכן קליטת דם טבורי היא אטית יותר, משך הבידוד ארוך יותר והסיכון לזיהומים עולה. 

השתלת מח עצם עצמית (אוטולוגית)

תאי האב המושתלים יכולים להילקח גם מהמטופל עצמו ונשאבים ממנו מבעוד מועד. לפני כן הוא צריך לקבל במשך ארבעה ימים את זריקות ה-G-CSF כדי שהכמות שלהם תגדל. התהליך זהה לזה של השתלת מח עצם מתורם: מחברים את המטופל למכשיר שמפריד תאים (צנטריפוגה) באמצעות שני עירויים. הוא שואב ממנו את תאי האב הנדרשים (בערך 0.1 אחוז מנפח הדם) ומחזיר לו 99.9 אחוזים מהדם (התאים שאינם דרושים להשתלה). במהלך האיסוף ייתכנו התכווצות קלה של שרירים בידיים וברגליים בשל ירידה קלה ברמת הסידן בדם ולכן צריך למצוץ סוכריות עם סידן. אם ספירת התאים במעבדה לא מספקת, נדרשים זריקה ואיסוף נוספים למחרת. 

ניתן גם לשאוב מהמטופל תאי אב בחדר ניתוח, בהרדמה כללית, מחלל אחת מעצמות האגן האחורי (שם הם נמצאים בכמות גדולה).

לאחר שתאי האב נאספים מהמטופל הם עוברים הכנה במעבדה ולאחר מכן מוקפאים בחנקן נוזלי עד למועד השימוש בהם. לאחר טיפול ההתניה הכימותרפי, הם מופשרים ומוזרקים למטופל בעירוי לווריד. הם מגיעים לחללי מח העצם ובתוך שבועיים-שלושה נקלטים ומתחילים לייצר תאי דם תקינים (אדומים, לבנים וטסיות).

למי מיועדת השתלת מח עצם?

השתלת מח עצם מיועדת למטופלים עם המחלות הבאות:

ממאירויות המטולוגיות: בממאירויות המטולוגיות תאי מערכת הדם הופכים סרטניים – מתחלקים ומתרבים ללא בקרה – בעקבות שינוי ממאיר. דוגמה למחלה כזאת היא לוקמיה מיאלואידית חריפה ((AML, שבה תאי אב שמייצרים תאי דם לבנים (מסוג מיאלואידים) לא מבשילים, מתרבים ללא בקרה במח העצם ולא מתים. כך הם מצטברים במח העצם כתאים צעירים (בלסטים) ומפריעים לייצור תאי הדם הנורמליים.

השתלת מח עצם לאחר מתן כימותרפיה במינון גבוה (לחיסול התאים הסרטניים) מסייעת למח העצם לייצר מחדש תאי דם בריאים ומאפשרת לו תפקוד תקין.

כשל חיסוני (תורשתי או נרכש): שם כולל למחלות נדירות שבהן חלה פגיעה בלתי הפיכה בייצור רכיבים של מערכת החיסון ובתפקודה. כשל זה יכול להיות מולד (תורשתי) או נרכש (בשל פגיעות מגורמים חיצוניים כגון תת-תזונה, נגיפים, טיפולי קרינה וכימותרפיה, ותרופות נגד מחלות אוטואימוניות). הסיכון של החולים במחלות אלו להידבק בזיהומים הוא גבוה, והשתלת מח עצם מתורם מקנה להם מערכת חיסון בריאה.

כשל מח העצם: מחלות שבהן קיים פגם בתאי האב או במיקרו-סביבה שמקיפה אותם (כגון תקיפתם על ידי מערכת החיסון), או חוסר בגורמי (חלבוני) צמיחה. לדוגמה אנמיה אפלסטית: מחלה שבה מח העצם לא מייצר מספיק תאי דם, וכך נגרמים תסמיני אנמיה (חסר דם), דימומים וזיהומים חוזרים. היא עשויה להיות ראשונית (מלידה) או נרכשת (נגרמת בשל גורמים כגון נגיפים, תרופות מסוימות, טיפולי קרינה, וחשיפה לכימיקלים רעילים כגון בנזן).

מחלה נוספת שבה מח העצם כושל ועשויה להצריך השתלת מח עצם היא תלסמיה. במחלה זו פגם גנטי-תורשתי גורם לייצור לא תקין של שרשראות חלבון ההמוגלובין. כך נפגע תפקוד תאי הדם האדומים שנושאים אותו, מתפתחת אנמיה קשה ונפגעת אספקת החמצן לרקמות הגוף.  

כיצד יש להיערך להשתלת מח עצם?

ראשית המטופל ומשפחתו נפגשים עם ההמטולוג המטפל כדי לדון בהחלטה על ההשתלה. אם מתקבלת הסכמה הם מופנים לצוות השתלות מח עצם, נפגשים עם מתאמת ההשתלות שמסבירה על התהליך ובהמשך עם רופא משתיל.

הם מקבלים הסבר לגבי מהלך האשפוז, ההשתלה, הסיבוכים, התרופות והמשך המעקב לאחר האשפוז. לאחר מכן המטופל עובר סדרת בדיקות – כולל בדיקה לתפקוד הלב, תפקודי ריאה ובדיקות דם (גם לזיהוי נגיפים) – כדי לוודא שהוא כשיר לטיפול.

בסמוך לאשפוז מוכנס למטופל צנתר וריד מרכזי שמשמש למתן תרופות, לעירוי תאי האב ולנטילת דגימות דם. כך ניתן לתת לו טיפול מתמשך מבלי לדקור אותו שוב ושוב.

כמה זמן ההשתלה נמשכת?

בהשתלה עצמית כל עירוי נמשך כעשר דקות. השתלה מתורם נמשכת בין שעה לארבע שעות.

מה משך האשפוז?

לרוב כשלושה-ארבעה שבועות.

מה מרגישים במהלך ההשתלה ואחריה?

ההשתלה בעירוי אינה כואבת ומזכירה קבלת מנת דם. בשעות שלאחריה, אם התאים המושתלים הוקפאו והופשרו, החומר המשמר יופרש דרך מערכת הנשימה ועלול ליצור ריח לא נעים.

בעקבות טיפול ההתניה הכימותרפי, בימים הראשונים שאחרי ההשתלה, יופיעו תופעות לוואי כגון חולשה, חוסר תיאבון, עייפות, בחילות והקאות, שינויים בחוש הטעם והריח, כאבים בבליעה, צרבת, כאבי בטן ושלשולים. ייתכן גם חום בשל הדיכוי החיסוני. הצוות מורגל בטיפול בתופעות הלוואי הללו ונוספות.

עד שספירת תאי הדם הלבנים תעיד על התאוששות, המטופל יצטרך לשכב בחדר מבודד, לקבל אנטיביוטיקה ולהגביל ביקורים של אנשים חולים (למשל בשיעול או צינון).

בנוסף לאי-נוחות פיזית, עלולים להיגרם גם דחק רגשי ופסיכולוגי, דאגה ולחץ, בשל המחלה הקשה שהובילה להשתלה, ההמתנה הארוכה לתוצאותיה (ספירות דם שמעידות על קליטה מוצלחת של מח העצם), והבידוד האפשרי.

תקופת ההתאוששות נמשכת כמה חודשים עד שנה, ובסופה מערכות הגוף אמורות להתחזק. תהליך זה מתחיל באשפוז ונמשך בבית, באשפוז יום או בפיקוח מרפאה.

מה שיעור ההצלחה?

ברוב המקרים עלייה בספירת הדם מעידה על קליטת השתל. כחודש לאחר השתלה מתורם נעשית בדיקה לאישור קליטה מלאה.

מהם הסיבוכים האפשריים?

הידבקות בזיהומים בשל הדיכוי החיסוני ומחלת השתל נגד המאכסן ((GVHD. החולים מקבלים טיפולים שמטרתם למנוע זאת.

הנחיות להתנהגות לאחר ההליך

• יש להפחית את הסיכון של המטופל להידבק בזיהומים; מבקרים (לא יותר משניים) צריכים לרחוץ את ידיהם בסבון אנטיספטי לפני כל כניסה לחדרו, לחבוש מסכות ולפעמים חלוקים וכפפות. בנוסף, אין להכניס לחדרו פרחים, פירות או ירקות טריים כיוון שעלולים להימצא בהם חיידקים, וירוסים ופטריות.
• לאחר השחרור מבית החולים המטופל צריך להמשיך להיות במעקב שבועי, לעבור בדיקות דם והערכה רפואית ולקבל תרופות, נוזלים, מינרלים ומוצרי דם לפי הצורך. תדירות הביקורות הרפואיות תפחת בהדרגה עד להחלמה. לעתים נדרש אשפוז חוזר בשל סיבוכים.
• במשך כחצי שנה המטופל לא יכול לחזור לפעילות רגילה ועליו להימנע מביקור במקומות הומי אדם, כגון קולנוע, קניון וחנויות, וממגע עם הציבור הרחב. בנוסף רצוי שיימנע מחשיפה לשמש לאחר כימותרפיה (בשל רגישות העור).
• הוא צריך להמשיך ליטול תרופות (במשך כחצי שנה אם אין סיבוכים) וטיפול אנטיביוטי מונע (במשך כשנה). לאחר שנה יופנה לחיסונים באזור מגוריו.

למה לבצע השתלת מח עצם בשיבא?

כיוון שצוות המחלקה להשתלות מח עצם וטיפול תאי מבצע כ-240 השתלות בשנה והוא בין המנוסים בארץ בטיפול זה. הוא מעניק לכל מטופל טיפול מקצועי ביותר ובמקביל יחס אישי וחם. בנוסף מתקיימים במחלקה מחקרים המקדמים השתלות מח עצם וטיפול בתאי אב, ולכן היא מעודכנת ביותר בחידושים בתחום זה.

קראו גם על השתלת מח עצם בילדים