תסמינים ואבחנה של סרטן הערמונית

תסמינים לסרטן הערמונית

כאשר הגידול גדל (מה שעשוי להעיד על העלייה ברמת הסיכון שלו), ומפעיל לחץ על צינור השופכה, הוא עלול לגרום לתסמינים כגון:

• קושי או כאבים במתן שתן
• עלייה בתדירות מתן שתן (בעיקר בלילה)
• פליטות זרע
• דם בשתן

עם זאת, תסמינים אלו עשויים להופיע גם בעקבות הגדלה שפירה של הערמונית (ערמונית מוגדלת – תופעה שעשויה להתרחש מעל גיל 50) או לא להופיע כלל.

אם הגידול שלח גרורות עלולים להופיע כאבים באזורים כגון עצמות ושרירים בגב, בירכיים או באגן. 

כיצד מאבחנים סרטן הערמונית

כשמתעורר חשד לגידול בערמונית ניתן לבצע כמה בדיקות אבחון. הנה העיקריות שבהן:

בדיקת PHI: בדיקת PHI היא בדיקת דם מתקדמת המשמשת לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. הבדיקה משלבת שלושה מדדים: PSA כללי, PSA חופשי ו-p2PSA, ומספקת ציון המשקף את הסיכון להימצאות סרטן הערמונית. שיטה זו משפרת את הדיוק האבחוני בהשוואה לבדיקת PSA המסורתית, ומסייעת בהפחתת ביופסיות מיותרות.

הבדיקה מתבצעת באמצעות נטילת דגימת דם פשוטה מהמטופל. המעבדה מנתחת את שלושת המדדים ומחשבת את ציון ה-PHI. ציון גבוה מעיד על סיכון מוגבר להימצאות סרטן הערמונית, בעוד שציון נמוך מצביע על סיכון נמוך יותר. תוצאות הבדיקה מסייעות לרופאים בקבלת החלטות מושכלות לגבי הצורך בבדיקות נוספות, כגון ביופסיה, ובבחירת אסטרטגיית הטיפול המתאימה.

בדיקת PSA: בדיקת דם שבה נבדקת רמת ה-PSA – אנטיגן (חלבון) שמיוצר בתאי הערמונית. רמה זו לרוב גבוהה יותר בדמם של חולי סרטן הערמונית. ככלל, ככל שרמת ה-PSA גבוהה יותר, כך גדלה הסבירות לקיומו של גידול בערמונית. עם זאת היא יכולה לעלות גם בשל גורמים כגון דלקת בערמונית או הגדלה שפירה שלה, ניתוח בערמונית או בשלפוחית השתן, ומגע מיני באזור.

אין כיום ערך סף ברור של PSA שמעיד על סרטן הערמונית, ולכן הדעות בנוגע לבדיקת אבחון זו חלוקות. עם זאת, אין ספק שעליית רמת ה-PSA בדם היא טריגר לבירור, ורמה גבוהה תצריך בדיקות אבחון נוספות. לאחר הטיפול בסרטן הערמונית רמת ה-PSA יכולה לרדת. בשל כך, מדידתה יכולה להעריך גם את שלב המחלה, התקדמותה ויעילות הטיפול בה.

בדיקת אצבע רקטלית (DRE): מיקום הערמונית בסמוך לרקטום מאפשר לבחון אותה באמצעות החדרת אצבע דרך פי הטבעת. ערמונית מוגדלת-שפירה תהיה גמישה וחלקה. לעומת זאת ערמונית עם גידול תהיה קשה וגבשושית. עם זאת, ישנם מקרים שבהם הערמונית גמישה וחלקה למרות נוכחות תאים סרטניים בה, ולכן יידרשו בדיקות נוספות.

בדיקת MRI (דימות תהודה מגנטית) של הערמונית: לערמונית ולגידול בה יש מראה מורכב; לעתים קרובות הוא מפוזר בכמה אזורים בתוכה, ובדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד מוגבלות מאוד ביכולתן להדגימו. בדיקת MRI היא כלי אבחוני מדויק הרבה יותר. היא משתמשת בשדה מגנטי עוצמתי ובגלי רדיו וניתן לקבל באמצעותה תמונות חתך רוחביות ותלת-ממדיות של האיבר, ליצור מהן עיבודים ולפרוס את הרקמות שנסקרו פרוסות־פרוסות – מה שמאפשר לראותן בחדות רבה. כך, היא מסייעת לאבחן אם מדובר בגידול, ואם כן – לזהות את גודלו ואת מידת התפשטותו לרקמות סמוכות או לבלוטות לימפה. לעתים ניתן לשפר את איכות ההדמיה באמצעות הזרקת חומר ניגוד שמכיל גדוליניום (סוג של מתכת), שכמעט שלא גורם לתגובות אלרגיות.

באבחון הראשוני, MRI מיועדת למטופלים שלא אובחנו בביופסיה שנעשתה בהנחיית אולטרסאונד אבל עדיין נמצאים תחת חשד לסרטן הערמונית (על פי בדיקת PSA גבוה בדם או בדיקת רופא/ה במישוש), ולעתים גם למטופלים כאלו שעדיין לא עשו ביופסיה. אם יאותר אצלם נגע שמחשיד לגידול משמעותי, הם יישלחו לביופסיה מכוונת של הערמונית בהנחיית MRI.

ביופסיה של הערמונית: אם הבדיקות הראשוניות יעלו חשד לגידול בערמונית, יהיה צורך בביופסיה. בבדיקה זו מוחדרת מחט לערמונית דרך דופן הרקטום (לרוב בהנחיית אולטרסאונד טרנס-רקטלי) ובאמצעותה נלקחת דגימת תאים מהגידול/ האזור שהתגלה כחשוד בצילומי הדמיה. דגימה זו נשלחת למכון לפתולוגיה, שם היא עוברת עיבוד שבסופו מתקבל חתך רקמה דק מאוד, כזה שניתן להתרשם ממבנהו. הוא נצבע בצביעה שמאפשרת להבחין במרכיבים שונים ברקמה, ועל סמך המראה שלה במיקרוסקופ ניתן לקבוע אם היא תקינה או ממאירה ואת סוג התאים הסרטניים ודרגת המחלה לפי גליסון.  

לעתים, למרות החשד, הביופסיה הראשונה עלולה שלא לזהות גידול בערמונית כיוון שהמחט שהוחדרה אליה לא הגיעה לגידול. ולכן תוצאה שלילית עשויה להצריך ביופסיה נוספת והמשך מעקב אחר רמת ה-PSA. אם ריכוז ה-PSA עדיין יהיה גבוה, תתבצע ביופסיה נוספת. אז סביר להניח שתיעשה בגישה טרנס-פרינאלית – בדיקה שבה מוחדרת מחט דרך העור, בין שק האשכים לפי הטבעת, עד לחלקי הערמונית העמוקים יותר.

ביופסיה מכוונת של הערמונית בהנחיית MRI: בשנים האחרונות החלו להשתמש בטכנולוגיה מתקדמת לאבחון וטיפול בסרטן הערמונית – ביופסיה מבוססת MRI. באמצעות הדמיית MRI ניתן לזהות במדויק אם מדובר בגידול (הנגע החשוד מסומן בתוכנה ייעודית), ואם כן – לאתר את מיקומו המדויק בערמונית, למדוד אותו (סימון גבולותיו), ולראות את גודלו ומידת התפשטותו. כך, התמונות מדגימות מטרה לביופסיה בזמן אמת, ואז ניתן ליטול אותה באופן לא-אקראי, מהמיקום המדויק. כך קטן הסיכוי לאבחון שגוי (למשל של דלקת בערמונית במקום גידול). את בדיקת הערמונית ב-MRI מפענחים רדיולוגים ולעתים גם אורולוגים מומחים בסרטן הערמונית, ודגימת הביופסיה נשלחת למעבדה פתולוגית. שם היא עוברת ניתוח ביולוגי שבו נבחנים בעיקר מספר התאים וצורתם.

ביופסיה של הערמונית בהנחייתMRI  מיועדת בעיקר למטופלים עם חשד לסרטן הערמונית (על פי בדיקת PSA בדם או בדיקת מישוש של רופא/ה), שלא אובחנו כך בביופסיה בהנחיית אולטרסאונד. כלומר, כל המקרים שבהם נדרשת ביופסיה חוזרת כיוון שהקודמת יצאה תקינה על אף שקיים חשד לסרטן.

לאחרונה התפתחו כמה שיטות ביופסיית ערמונית בהנחיית MRI. העיקרית שבהן היא ביופסיית פיוז'ן (ביופסיה חכמה), שמאפשרת להשתמש בתמונות שהתקבלו מהדמיית ה-MRI של הערמונית כדי לבצע ביופסיה מונחית אולטרסאונד. בטכנולוגיה זו נבנה מודל תלת-ממדי של הערמונית ובתוכו הנגע החשוד, והוא מוזן למכשיר האולטרסאונד (MRI-US Fusion) בזמן אמת. כך למעשה בדיקת ה-MRI המקדימה מסייעת לביצוע מדויק יותר של ביופסיית ערמונית מונחית אולטרסאונד (שלעתים כאמור מוגבל ביכולתו להדגים גידול), ומעלה את אחוז גילוי המחלה.

אולטרסאונד טרנס-רקטלי (TRUS): בבדיקת TRUS משתמשים במתמר קטן שמוחדר דרך פי הטבעת ומפיק גלי קול המעובדים לתמונות של הערמונית והאזור. ניתן להיעזר בה גם לצורך ביופסיה. בשונה מצילום רנטגן או CT, בדיקה זו לא חושפת את המטופל לקרינה מייננת.

בדיקת דם 4Kscore: בדיקה זו מיועדת למטופלים עם PSA מוגבר ויכולה לחסוך להם ביופסיה ו-MRI (היא מיועדת גם לכאלו שכבר עברו ביופסיה שנמצאה תקינה למרות תסמינים מחשידים למחלה). בבדיקה זו נבחנים ארבעה חלבונים שמופקים על ידי הערמונית ומהווים סמנים להימצאות גידול סרטני. אם הם קיימים בדם המטופל ברמה גבוהה, קיים סיכוי רב שחלה בסרטן הערמונית. חסרונה: היא יקרה (כ-2,900 שקל) ואינה כלולה בסל הבריאות. היא יכולה להינתן בהנחה לבעלי ביטוחים משלימים בקופות החולים.

בדיקות אבחון נוספות

בדיקות אלו נדרשות לעתים לאחר אבחנה ודאית בגידול בערמונית כדי לבדוק אם הוא התפשט מחוץ לה:

מיפוי עצמות: העצמות הן המקום השכיח ביותר להתפשטות של גידול שמקורו בערמונית, ומיפוי עצמות היא בדיקה בעלת רגישות גבוהה שמאתרת היטב תהליכים ממאירים בהן. לצורך ביצועה מזריקים לווריד (לרוב בזרוע) כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי (טכנציום 99), שנוטה להתרכז בעצמות. הוא פולט קרינת גמא בכמות מזערית והיא נקלטת במצלמה מיוחדת. בסיום הצילום מתבצע עיבוד ממוחשב של הנתונים שהתקבלו מהמצלמה. עצם לא תקינה תספוג הרבה יותר חומר רדיואקטיבי ותיצבע בצבעים כהים. ועדיין, לא תמיד ניתן יהיה לדעת בוודאות אם מדובר בתהליך סרטני או אחר (דלקתי למשל), לכן לעתים יידרשו בדיקות נוספות כגון CT או MRI.

צילום רנטגן: בדיקה שבה קרינה חשמלית (אלקטרומגנטית) שנוצרת על ידי מכשיר הרנטגן חודרת דרך רקמות הגוף ופוגעת בלוח הצילום שנמצא מאחוריו. יכולת החדירה הגבוהה של הקרניים לרקמות מייצרת על הלוח שיקוף ברור של עצמים צפופים כגון עצמות. לכן צילום רנטגן הוא הדרך הפשוטה ביותר לאבחן גידול בהם. לרוב הוא יראה אזור עצם שנהרס על ידי הגידול או ייצור מוגבר של רקמת עצם סביבו.

הדמיית תהודה מגנטית (סריקת MRI): באבחון השניוני, בדיקת MRI נעשית למטופלים שאובחנו בגידול בערמונית בביופסיה כדי לקבוע את שלב המחלה ודירוגה (גודלו ומידת התפשטותו של הגידול), למטופלים שאובחנו בגידול בסיכון נמוך ונמצאים במעקב, ולמטופלים שכבר חלו בסרטן הערמונית וטופלו (למשל עברו הקרנות או שגידולם נכרת) ונמצאים במעקב להישנותו.

סריקת CT: בדיקה זו היא חלופה אפשרית ל-) MRIבדיקה נגישה יותר). מדובר בסוג מתוחכם של צילום רנטגן, שבאמצעותו מופקות תמונות מפורטות (תלת-ממדיות) ומדויקות של פנים הגוף מזוויות שונות, שמעובדות לכדי חתכי דימות דקים. כך בדיקה זו יכולה לספק מידע מדויק על המיקום וההיקף של הגידול. לפני הבדיקה עשויה להינתן זריקת חומר ניגוד (יוד) שצובע אזורים מסוימים וגורם להם להיראות ברור יותר בסריקה.

PET-CT: בדיקת מיפוי ו-CT שבה מוזרק לנבדק חומר רדיואקטיבי (Ga-68 PSMA) שנקשר במיוחד לתאים ממאירים בערמונית. התמונות שמתקבלות מראות את אופן הפיזור של החומר בכל הגוף וכך יכולות לסייע באבחון הגידול, מיקומו ומידת התפשטותו. בדיקה זו מאפשרת להדגים גם אזורים קטנים אשר לא נצפים ב-CT בלבד או תהליכים בשלבי התהוות ראשוניים. היא יכולה לסייע גם באבחון מצב שבו רמת ה-PSA עולה אך תוצאות יתר הבדיקות תקינות. 

בחזרה למרפאה לגידולי מערכת השתן והמין