מניעה, גילוי מוקדם ואבחנה של שינויים טרום-ממאירים בצוואר הרחם, וטיפול בהם

כיום רוב השינויים הטרום-ממאירים בצוואר הרחם מאובחנים בבדיקות שגרתיות (ובעיקר משטח צוואר הרחם – פאפ) ומטופלים בזמן. במקביל, ניתן לנסות למנוע אותם מראש. 

טיפול מונע לגידולי צוואר הרחם

הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם הוא ידוע ועקבי – נגיף הפפילומה – ולכן החיסון נגדו מסייע בהפחתת הסיכון. זאת בניגוד לרוב מחלות הסרטן, שנגרמות בשל גורמים תורשתיים, סביבתיים ועוד.
 

סוגי החיסון שרשומים בישראל

Cervarix: מגן מפני שני זנים של נגיף הפפילומה, 16 ו-18, שעלולים לגרום לסוגי סרטן שונים ובהם סרטן צוואר הרחם, סרטן הפין, סרטן פי הטבעת, וסרטן הפה והלוע.

גרדסיל 4: מגן מפני ארבעה זני הנגיף: זנים 16 ו-18 וזנים 6 ו-11 (שעלולים לגרום ליבלות באיברי המין אצל גברים ונשים).

גרדסיל 9: זהו החיסון המקובל בישראל כיום. החל משנת הלימודים תש"פ (2020-2019) הוא ניתן בשגרת החיסונים בבתי הספר לבנות ולבנים בכיתה ח', בשתי מנות בהפרש של חצי שנה. הוא מגן מפני תשעה זנים של הנגיף: 16, 18, 6, 11, ובנוסף – 31, 33, 45, 52, 58, המעורבים בעיקר בסרטן צוואר הרחם.

יש לציין כי קיימים זנים נוספים של נגיף הפפילומה האנושי שעלולים לגרום לשינויים טרום-ממאירים בצוואר הרחם, אך החיסונים לא מגנים מפניהם (ולכן הם לא תחליף לבדיקות השגרה, למעקב אחר התפתחות השינויים הללו). אולם מחקרים רבים הוכיחו כי החיסונים מצליחים למנוע את רוב ההידבקויות בנגיף (בזכות ייצור נוגדנים נגדו) וכך מפחיתים משמעותית התפתחות שינויים טרום-סרטניים בתאי צוואר הרחם.

בכל אופן כדי לקבל את ההגנה המיטבית, עדיף להתחסן לפני תחילת קיום יחסי מין, כלומר לפני ההזדמנות להיחשף לנגיף (רוב הנשים הבוגרות כבר נחשפו לנגיף ופיתחו נגדו נוגדנים. ואלו שנחשפו לו ולא פיתחו נגדו נוגדנים – נמצאות בסיכון לשינויים הטרום-סרטניים שהוא גורם להם). החיסון לא מועיל לאחר ההידבקות בנגיף או לאחר השינויים הטרום-סרטניים.

תופעות הלוואי האפשריות, אשר דומות לשל חיסונים אחרים, הן אדמומיות באזור ההזרקה, כאב מקומי, נפיחות באזור ההזרקה, עליית חום, כאבי ראש, סחרחורות, כאבי שרירים, כאבי פרקים, כאבי בטן, בחילות, שלשולים והקאות, ואלרגיות, לרבות תגובה אלרגית מידית מסכנת חיים (נדיר).

בדיקות לגילוי מוקדם של השינויים הטרום-סרטניים

לרוב שינויים טרום-ממאירים בצוואר הרחם מתקדמים לאט ולכן ניתן לאתרם מוקדם, לטפל בהם (להסירם) ולמנוע התפתחות סרטן. חשוב אם כן להתמיד בשגרת בדיקות הסקר של צוואר הרחם (כאמור, גם אם נעשה החיסון נגד נגיף הפפילומה). בדיקת משטח צוואר הרחם (פאפ) היא העיקרית שבהן.

משטח צוואר הרחם (Pap smear)

בדיקת פאפ יכולה לאתר שינויים טרום־סרטניים בתאי צוואר הרחם (כאלו שמרחיקים אותם מהמראה הטבעי שלהם). במהלכה מוחדרים מפשק (ספקולום) לנרתיק כדי לאפשר גישה מלאה לצוואר הרחם ומברשת מיוחדת אשר מלקטת ממנו כמה תאים. תאים אלו נשלחים למעבדה ונבדקים בהם שינויים טרום-סרטניים.

בדיקת הפאפ נעשית כחלק מבדיקה שגרתית במרפאת נשים, שם האשה עוברת גם בדיקה של הנרתיק, צוואר הרחם והרחם – בהסתכלות, מישוש ולעתים באולטרסאונד.

תוצאות לא תקינות של הבדיקה דורשות המשך בירור בבדיקת קולפוסקופיה, המאפשרת לזהות את סוג השינויים בתאי צוואר הרחם ואת חומרתם, לקחת מהם דגימה ולשלוח לבדיקה פתולוגית (ביופסיה).

האיגודים המקצועיים ממליצים לנשים לעבור בדיקת פאפ אחת לשלוש שנים, מגיל 21 (בארץ ההמלצה היא מגיל 25). הוכח כי ביצוע בדיקת פאפ באופן שגרתי, מדי שלוש שנים, הוא אמצעי יעיל להורדת התחלואה והתמותה מסרטן צוואר הרחם. מאז הפכה לחלק משגרת הבדיקות הגינקולוגיות (בשנות ה-50), קטן שיעור התמותה מסרטן צוואר הרחם בכ-70%.

עם זאת, מדובר בבדיקה שרגישותה מוגבלת, שעלולה להוביל לתוצאות חיוביות או שליליות כוזבות. ביצועה באופן סדיר מאפשר מעקב מהימן וכך מעלה את רגישותה.

משטח צוואר הרחם (Pap smear) ובדיקת HPV DNA

בשנים האחרונות חלק מקופות החולים (כגון מכבי שירותי בריאות) שולחות את דגימת התאים שנלקחה בפאפ גם לבדיקת HPV DNA. בבדיקה זו, שמומלץ לבצעה אחת לשלוש שנים, מגיל 25 או על פי הנחיית הרופא, ניתן לזהות דנ"א של זנים שונים של נגיף הפפילומה, שהוא כאמור הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם. ביצוע שתי הבדיקות, הפאפ וה-HPV DNA, הוא האמצעי היעיל ביותר לאבחון שינויים טרום-ממאירים ומניעת סרטן צוואר הרחם.

רוב זני נגיף הפפילומה שיזוהו לא יגרמו לסרטן צוואר הרחם ולכן לא ידרשו טיפול מיוחד, והאישה תצטרך להמשיך במעקב השגרתי (פאפ אחת לשלוש שנים). אך אם יתגלו הזנים המסוכנים יותר, האישה תונחה להמשך מעקב ובירור (בדיקות אבחון).

בדיקות אבחון

כאשר בבדיקת הפאפ אובחנו בתאי צוואר הרחם זנים מסוכנים של נגיף הפפילומה או שאותרו בהם שינויים טרום-ממאירים, יש לבצע כמה בדיקות אבחון. הנה העיקריות שבהן:

קולפוסקופיה

בדיקה גינקולוגית שבה נעשה שימוש במכשיר אופטי מיוחד (קולפוסקופ, סוג של מיקרוסקופ). מכשיר זה מאפשר להבחין בפרטים שאינם נראים בעין בלתי־מזוינת ולזהות שינויים ברקמת צוואר הרחם.

הבדיקה מתבצעת על מיטה גינקולוגית על ידי רופאים ורופאות מומחים לצוואר הרחם. לאישה מוכנס מפשק (ספקולום) שמשאיר את דפנות הנרתיק פתוחות. לאחר מכן נמרחות על צוואר הרחם חומצה אצטית ותמיסת יוד שגורמות לאזורים חריגים להיראות בבירור. אור מוקרן מהקולפוסקופ לתוך הנרתיק וצוואר הרחם עובר הערכה מקיפה. אם מזוהה רקמה טרום-סרטנית או כזאת שנחשדת בכך, יכולה לרוב להילקח ממנה דגימה שנשלחת לבדיקה פתולוגית (ביופסיה).

ביופסיה

יש כמה שיטות לנטילת דגימת תאים מצוואר הרחם, כגון:

ביופסיה מכוונת: בדיקה זו נלקחת על ידי מומחה/ית לצוואר רחם, במהלך הקולפוסקופיה, מהאזור בצוואר הרחם שבו נצפו שינויים טרום-ממאירים או חשודים.    

גרידת תעלת הצוואר (ECC): דגימת תאים שנלקחת מתעלת צוואר הרחם על ידי מומחה/ית לצוואר רחם במהלך הקולפוסקופיה. בבדיקה זו מוחדר מכשיר צר שמגרד את גבולות התעלה וכך נלקחת ממנה דגימת התאים.  

ביופסיית חרוט של צוואר הרחם (קוניזציה): פעולה טיפולית שבה מוסרים מצוואר הרחם התאים הטרום-ממאירים ועוברים בדיקה מיקרוסקופית. לרוב היא מתבצעת במכשיר ששמו לולאה חשמלית (אך יכולה להיעשות גם בסכין או בצריבת לייזר), ויכולה להיעשות בהרדמה מקומית במרפאה או בהרדמה כללית בחדר ניתוח.

בכל שיטות הביופסיה הללו, הדגימה שנלקחה מהתאים הטרום-ממאירים בצוואר הרחם או כאלו שנחשדים בכך נשלחת למכון הפתולוגי ועוברת שם עיבוד שבסופו מתקבל חתך רקמה דק מאוד, כזה שניתן להתרשם ממבנהו. הוא נצבע בצביעה שמאפשרת להבחין במרכיבים שונים ברקמה, ועל סמך המראה שלה במיקרוסקופ ניתן לקבוע אם היא תקינה או טרום-ממאירה.

תוצאות הביופסיה יכתיבו את אופי המעקב או הטיפול הנדרש. אם הן יגלו שינויים טרום-ממאירים בתאי צוואר הרחם, הן יציגו את דרגתם. דרגה זו מבוטאת כ-CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia – היקף מעורבות הציפוי התאי של צוואר הרחם). תאים בדרגת CIN 1 ידרשו המשך מעקב בלבד (קולפוסקופיה חוזרת), ותאים בדרגת CIN 2 ו-3 לרוב יוסרו בביופסיית חרוט. 

בחזרה למידע על שינויים טרום-ממאירים בצוואר הרחם
בחזרה לגינקולוגיה אונקולוגית