‹ › ×

טיפולים בסרטן הריאות

טיפול בסרטן ריאות נקבע בעיקר בהתאם לסוג הגידול ושלב המחלה וכן בהתאם למאפיינים האישיים של כל מטופל. תוכנית הטיפול יכולה לכלול: ניתוח, הקרנות, כימותרפיה, תרופות ביולוגיות או אימונותרפיות, או שילובים שונים שלהם.

ניתוח

ניתוח כריתה של גידול בריאה אפשרי כאשר הוא אובחן מוקדם (שלב 1 או 2) וניתן להסירו בשלמותו, תוך שימור רקמת הריאה הבריאה ככל הניתן. לרוב תיכרת אונת הריאה שבה נמצא הגידול (ניתוח לובקטומיה) ובשאר המקרים תיכרת הריאה כולה (ניתוח פנאומונקטומי). בנוסף, יוסרו קשריות לימפה סמוכות בשל החשש שהן מכילות תאים סרטניים.

כיום, ברוב המקרים, הניתוח יהיה זעיר-פולשני, שלאחריו המטופל יכול להתאושש מהר ביחס לניתוח פתוח. כלומר: הוא לא יכלול פתיחה מלאה של בית החזה אלא ייעשה דרך כשלושה נקבים קטנים בדופן בית החזה. אליהם יוחדרו מצלמה המחוברת לסיב אופטי (כדי שניתן יהיה לראות את הניתוח על מסך), כלי ניתוח, ונקז לניקוז נוזלים ואוויר (שנוטים להצטבר בחלל החזה לאחר ניתוחי ריאה), שיוצא כמה ימים לאחר הניתוח. בשיבא מבצעים את הניתוח להסרת הגידול מהריאה עם חתך אחד בלבד.

צפו בסרטון על הניתוח החדשני שנעשה רק בשיבא עם ד"ר רן קרמר, מומחה בניתוחי חזה והסרת גידולים מהריאות:

טיפול משלים לאחר ניתוח (טיפול אדג'ובנטי)

לעתים לאחר שהגידול בריאה מוסר בניתוח יש לעבור טיפול משלים (אדג'ובנטי) כדי לחסל שאריות אפשריות של תאים סרטניים, אשר עלולים להתעורר ולגדול שוב (חודשים או שנים אחרי הניתוח). לא ניתן לדעת אם נשארו שאריות כאלו אחרי הניתוח (אין שום בדיקה שיכולה לזהותן), אך ניתן להעריך את הסיכון לכך לפי גודלו ומידת פיזורו של הגידול שהוצא; גידול גדול יחסית (יותר מארבעה ס"מ) או כזה שהגיע לקשריות לימפה (שהוצאו בניתוח) מעלה את הסיכון להיוותרות שאריות סרטניות בגוף. במקרים כאלו יש לשקול טיפול משלים.

הטיפול המשלים הוא כימותרפיה שניתנת דרך הווריד. היא עוברת דרך מחזור הדם ומגיעה לכל הגוף וכך אמורה לחסל תאים סרטניים שייתכן שנותרו חבויים באזורים שונים בגוף. טיפול זה, שלרוב ניתן פעם בשבוע במשך 16 שבועות, לא מונע את הסיכון לחזרתו של הגידול אולם מפחית אותו. קיימת כמובן גם האפשרות שאם הוא לא יינתן, הגידול לא ישוב. היתרון שלו הוא סטטיסטי: מטופלים שמקבלים אותו נמצאים בסיכון נמוך יותר לחזרת הגידול. אולם אין דרך לדעת כיצד הוא משפיע על כל מטופל, וכיום נעשים מחקרים רבים בעולם וגם במכון למחלות ריאה בשיבא כדי לענות על שאלה זו.

קרינה

כמו בכל הגידולים הסרטניים, גם בסרטן ריאות ניתן לטפל בקרינה, ובמכון הרדיותרפיה בשיבא קיימות הטכנולוגיות המתקדמות ביותר לשם כך. טיפול קרינתי ניתן במצב שבו לא ניתן להסיר את הגידול בניתוח (למשל, כאשר הוא נמצא סמוך לרקמות חיוניות). הוא יכול להינתן באופן ממוקד וכך לפגוע בגידול הסרטני ולא לגרום נזק לרקמות הסמוכות. עם זאת, כמו לכל טיפול, יש לו מגבלות – לרוב הוא לא יכול לחסל גידול שהתפשט לכמה אזורים. במצב כזה יידרש טיפול מערכתי (לרוב כימותרפיה או תרופות ביולוגיות), שיגיע לכל אזור שבו עשויים להימצא תאי הגידול.

גידולי ריאות קטנים יחסית, שלא מערבים את מרכז החזה ואינם סמוכים לאיברים רגישים לקרינה, ידרשו שניים עד שמונה טיפולי קרינה. לגידולים שסמוכים למרכז החזה לרוב יינתן טיפול ממושך יותר (כ-30 פעם). משמעות הגדלת מספר הטיפולים אינה הגדלת מנת הקרינה, אלא פיצול הטיפול למנות קטנות יותר כדי להקטין את הסיכון לתופעות לואי.

יעילות הטיפול הקרינתי קרובה לזו של ניתוח. כיום נעשים מחקרים שמשווים ביניהם ועד לסיומם ההעדפה היא לניתוח (אם הוא אפשרי).

כאשר מדובר בגידולי ריאה לרוב הטיפול הקרינתי נעשה באזור החזה ולעתים במרכזו, ולכן עלול לגרום לשיעול, כאבים בבליעה, כאבי גרון, קוצר נשימה, ובנוסף לאדמומיות ויובש באזור ההקרנה, עייפות וחולשה. הוא לא גורם לכוויות ולא לנשירת שיער.

תרופות לטיפול בסרטן הריאות

כל התרופות שהוכחו כיעילות לטיפול בסרטן ריאות ניתנות במסגרת סל הבריאות בישראל.

תרופות כימותרפיות

הטיפול הכימי ניתן בכדורים, זריקה לווריד או עירוי ומטרתו לפגוע בחלוקתם והתפשטותם של התאים הסרטניים. התרופות הכימותרפיות (שיכולות להינתן כתרופה בודדת או כשילוב של כמה) לסרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים הן:

ציספלטין (אביפלטין) וקרבופלטין (פאראפלאטין): תרכובות של מתכות כבדות שמטרתן לעכב סינתזה של דנ"א, רנ"א וחלבונים בתאים הסרטניים וכך להפריע לצמיחתם. הדנ"א (החומר הגנטי שנמצא בגרעין התא) מקודד לחלבונים שחיוניים לתפקוד התא, ולמולקולות רנ"א יש תפקיד מרכזי בתהליך זה. בנוסף מטרתן של תרופות אלו היא לשבש את מבנה חומצת הגרעין של התאים הסרטניים ולעודד מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) שלהם.
פמטרקסד (אלימטה): מטרתה לחסום שלושה חלבונים שחיוניים לתהליך חלוקת התא וכך להפריע לצמיחתם והתפשטותם של התאים הסרטניים.
גמציטבין (גמזר): תרופה ששייכת למשפחה שנקראת אנטי-מטבוליטים. מטרתה לחסום אבני בניין שדרושות לתאים הסרטניים וכך להפריע למחזור החיים שלהם ולמנוע את צמיחתם.
וינורלבין (נבלבין): תרופה שמופקת מעלים של צמח וינקה (סוג במשפחת ההרדופיים). מטרתה למנוע יצירת מיקרוטובולים – מבנים שמרכיבים את השלד של התא ומסייעים לאברונים שבו לנוע – וכך לגרום למותם של התאים הסרטניים.
פקליטקסל (טקסול): מטרתה להיקשר לחלבון טובולין – אבן הבניין של המיקרוטובולים – בשלב חלוקת התא ולשבש את פעילותו התקינה. כך היא אמורה לעכב את חלוקת התאים הסרטניים ולגרום למותם.
דוסטקסל (טקסוטר): תרופה חצי סינתטית שהחלק הטבעי שלה מופק מטקסוס (עץ מחטני). מטרתה לעכב את המיקרוטובולים וכך למנוע מהתאים הסרטניים לשכפל את עצמם ולגרום למותם.

בסרטן ריאות מסוג תאים קטנים התרופות הכימותרפיות הנפוצות ביותר הן: ציספלטין או קרבופלטין (ראו לעיל) עם אטופוסיד.

אטופוסיד (וואפסיד): תרופה חצי סינתטית שהחלק הטבעי שלה מופק משרף של צמח הדודאים. מטרתה לעכב אנזים בשם טופואיזומרז שנחוץ לשכפול הדנ"א שבתאים, וכך לפגוע בצמיחת התאים הסרטניים ולגרום למותם.

תרופות ביולוגיות

התרופות הביולוגיות מכוונות לעכב מנגנון מסוים בתאים הסרטניים, עשויות להיות יעילות מאוד ולגרום לנסיגה משמעותית של המחלה, ולרוב גורמות לפחות תופעות לוואי מכימותרפיה וקרינה. עם זאת כיום הן רלוונטיות רק לחולי סרטן ריאות בשלב 4, כלומר עם גרורות (בשלבים מוקדמים יותר אין עדויות ליעילותן והן אף עלולות להזיק).

כדי להתאים תרופה ביולוגית לגידול סרטני, נעשות בדיקות מולקולריות על דגימה שנלקחה ממנו (בניתוח או בביופסיה). ממצא מולקולרי נפוץ בסרטן ריאות שיכול לכוון לטיפול ביולוגי הוא מוטציה בגן שנקרא EGFR ("קולטן גורמי צמיחה של אפיתל"), ולכן לחולי סרטן ריאות רבים נעשית בדיקה לזיהויה בתאי הגידול (היא שכיחה יותר במטופלים צעירים, נשים, לא מעשנים ועם גידול ריאה מסוג אדנוקרצינומה). תוצר ה-EGFR הוא חלבון שגורם לצמיחתם של תאי אפיתל. בחלק מתאי סרטן הריאות (ולעתים גם בתאים סרטניים נוספים) ה-EGFR פועל באופן מוגבר בשל מוטציה בגן שלו וגורם להתחלקות חסרת בקרה של התאים וכך להתפתחות גידול סרטני. המוטציה ב-EGFR ניתנת לגילוי בבדיקות מולקולריות שנעשות במעבדות רבות, גם בקופות החולים, וקיימות תרופות ביולוגיות שמכוונות נגדה (אוסימרטיניב/ טגריסו, אפטיניב/ ג׳יוטריף, גפיטיניב/ אירסה וארלוטיניב/ טרסבה) – הן מעכבות את החלבון שפועל ביתר וכך עשויות להקטין את הגידול או לעצור את התפשטותו. התרופות הללו ניתנות לשימוש גם אם לא נמצאה מוטציה בגן, אולם רק אחרי טיפולים אחרים כגון כימותרפיה, ובמצב זה הסיכוי להצלחת הטיפול נמוך יותר.

ממצא מולקולרי נוסף שנבדק כיום אצל חלק מחולי סרטן ריאות (בעלי גידול ריאה מפושט מסוג אדנוקרצינומה, לרוב צעירים ולא מעשנים) הוא מוטציה בגן ALK. זו גורמת לו לייצר חלבון שמגביר את פעילות התאים הסרטניים ומעודד את התפשטות הגידול. התרופות שמכוונות נגד חלבון זה הן אלקטיניב (אלסנסה) וקריזוטיניב (קסלקורי).

ממצא מולקולרי נוסף שנבדק כיום אצל חלק מחולי סרטן ריאות (גם כן בעלי גידול ריאה מפושט מסוג אדנוקרצינומה, לרוב צעירים ולא מעשנים) הוא מוטציה בגן ROS1. זו גורמת לו לייצר חלבון שמגביר את פעילות התאים הסרטניים ומעודד את התפשטות הגידול. התרופה שמכוונת נגד חלבון זה היא קריזוטיניב (קסלקורי).

תרופות אימונותרפיות

הטיפול האימונותרפי (נוגדנים תרופתיים) מאפשר להחיות את פעילות מערכת החיסון ולגייסה למאבק בתאים הסרטניים ותרם רבות להתקדמות בטיפול בסרטן בכלל וסרטן הריאות בפרט. התרופות הבאות פועלות באופן דומה אך מבוססות על מחקרים שונים שהוכיחו את יעילותן:

פמברוליזומאב (קיטרודה): ניתנת לחולי סרטן ריאות בשלב 4 שטרם קיבלו טיפול ולעתים אחרי כימותרפיה. במקרים רבים תאי הסרטן שולחים אות לקולטן ששמו 1-PD שנמצא על פני תאים של מערכת החיסון, מה שהופך אותם לבלתי פעילים ומאפשר לגידול לצמוח. התרופה היא נוגדן תרופתי שחוסם את 1-PD על פני תאי מערכת החיסון, וכך מונע את הגעת האות מתאי הסרטן אליהם ומאפשר להם לתקוף אותם. לאחרונה הוכח ששילוב של קיטרודה עם כימותרפיה היא שילוב יעיל מאוד, והוא הפך לסוג הטיפול הנפוץ ביותר לחולי סרטן ריאה גרורתיים.
אטזוליזומאב (טסנטריק) וניבולומאב (אופדיבו): תרופות נוספות מאותה משפחה של קיטרודה, עם אותו מנגנון פעילות (לעתים יינתנו אחרי כימותרפיה).
דורבלומאב (אימפינזי): תרופה נוספת מאותה משפחה, שהוכחה כיעילה לטיפול בסרטן ריאות בשלב 3 אחרי טיפולי כימותרפיה וקרינה כאשר לא ניתן להוציא את הגידול בניתוח.

קראו עוד על סוגי סרטן ריאות ושלבי המחלה

טיפול משולב של כימותרפיה וקרינה לסרטן ריאות בשלב 3

שלב 3 של סרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים (NSCLC) הוא לרוב גידול שהתחיל בריאה והתפשט לבלוטות לימפה בחלל החזה בין שתי הריאות (אזור הנקרא המיצר/ מדיאסטינום בלעז) ולכן קשה יותר לכרות אותו בניתוח. במצב כזה ייתכן שיידרש טיפול משולב – קרינה וכימותרפיה שניתנות בו-זמנית. טיפול זה עשוי להיות קשה ולגרום לתופעות לוואי, אולם מכיוון שהוא מכוון לגידול שעדיין לא התפשט בגוף, יש אפשרות שהוא ישמיד אותו ויוביל לריפוי מלא.

הטיפול המשולב נמשך בדרך כלל שישה שבועות – הוא כולל הקרנות יומיומית (חמישה ימים בשבוע) וכמה טיפולי כימותרפיה. לעתים ניתנים כמה טיפולי כימותרפיה נוספים בסיום תקופה זו.

הגידול בדרך כלל מצטמק עם הטיפולים, אך כמעט תמיד יישאר גוש קטן במקום שבו הוא היה. לרוב אין דרך לדעת אם מדובר בשארית מהגידול המקורי שתתפשט בהמשך או ברקמת צלקת שנגרמה מההקרנות. ביופסיה שתילקח מהגוש עשויה לאפשר אבחנה מדויקת, אולם בדרך כלל אין הצדקה לנטילתה. זאת מכיוון שמתן טיפולים נוספים תלוי במהלך הקליני של המחלה. כלומר, בשאלה אם הגוש גדל, קטן או נשאר ללא שינוי. לכן חולים שסיימו טיפול משולב נמצאים במעקב הדוק (בדיקות רופא והדמיה מדי כמה חודשים), וכך ניתן לאבחן בשלב מוקדם אם המחלה חזרה. לחולים אלו מומלץ גם לעבור תהליך שיקומי, הכולל הדרכה לפעילות גופנית מדורגת. ניתן לבצעו במכון למחלות ריאה בשיבא או דרך קופות החולים.

נושאים שנויים במחלוקת בטיפול המשולב:

האם יש צורך בניתוח?

ממחקרים שניסו לענות על שאלה זאת, עולה כי טיפול משולב – קרינה וכימותרפיה שניתנות בו-זמנית – מוביל לריפוי הגידול בחלק מהמקרים ואין צורך בניתוח. למרות זאת, במקרים שבהם הניתוח אפשרי ולא מסכן את המטופל ניתן לשקול זאת, וכך נעשה במרכזים רפואיים מובילים רבים בעולם.

האם יש צורך בכימותרפיה נוספת לאחר הטיפול המשולב (קרינה וכימותרפיה)?

מחקרים הראו שאין תועלת בטיפולי כימותרפיה נוספים לאחר הטיפול המשולב. עם זאת, ברוב העולם מומחים המטפלים בחולי סרטן ריאות בשלב 3 מציעים להוסיפם אם הטיפול המשולב לא היה קשה מדי למטופל ומצבו מאפשר זאת.

האם יש צורך בסריקת PET-CT בסיום הטיפול המשולב?

מאחר שלעתים, לאחר הטיפול בקרינה, נשארת רקמת צלקת במקום שבו היה הגידול, קשה לדעת אם הוא חוסל או שנותרו תאים סרטניים שעלולים להתפשט בהמשך. לכן, כדי לבדוק זאת, נעשית לעתים בסיום הטיפול המשולב סריקת PET, שמסייעת באבחון מידת התפשטותו של הגידול וכוללת קרינה רבה. אולם לרוב, אזור שעבר הקרנות יזוהה כלא תקין בבדיקה זו כיוון שהוא מצולק, כך שאין אפשרות לדעת אם נותרו תאים סרטניים. לכן אין בעצם חשיבות מהותית לאבחון מדויק של המצב בסיום הטיפול המשולב. ככל שחולף זמן רב יותר ללא עדות לחזרת המחלה, ניתן לשער שהטיפול הצליח.

במקביל מקובל לעשות בדיקות CT תקופתיות. אם הגידול נסוג או לא התפשט, ניתן להסיק שהטיפול המשולב הצליח. אם מופיעים ממצאים חדשים שעשויים להעיד על התפשטות הגידול ופיזור גרורתי שלו, סביר להניח כי הטיפול כשל. ואז יידרש טיפול למחלה גרורתית – מטרתו לעכב את התפשטות הגידול אולם הוא לא יכול לחסלו.