‹ › ×

טיפולים בסרטן הערמונית

כיום לרוב חולי סרטן הערמונית יש גידול בסיכון נמוך, ולכן חלקם לא מקבלים טיפול ורק נמצאים במעקב.

סוג הטיפול שניתן לסרטן הערמונית תלוי בכמה גורמים, ובהם מיקום הגידול, היקפו ומידת התפשטותו בגוף, רמת ה-PSA (אנטיגן שמיוצר על ידי הערמונית) בדם, והגיל והמצב הכללי של המטופל.

טיפולים אפשריים לסרטן הערמונית

מעקב

אם בדיקות האבחון (הבדיקה הרקטלית, הביופסיה ורמת ה-PSA בדם) מצאו שהגידול בערמונית קטן מאוד, בשלב מוקדם (T1 או T2) ובדרגה נמוכה (גליסון 6) – כלומר מתפתח באטיות רבה וסביר שלא יצמח בהמשך החיים – ייתכן שהמטופל לא יקבל טיפול אלא רק יהיה במעקב. כך יימנעו ממנו טיפול יתר ותופעות הלוואי שעלולות להיגרם ממנו, כגון בעיות בזקפה ובפוריות ואי-שליטה במתן שתן.

מעקב פעיל ורציף כולל בדיקות דם, בדיקת PSA, MRI וביופסיות חוזרות של הערמונית, ונועד לגלות אם הגידול גדל או הופך אגרסיבי. ניתן להמשיך במעקב ולהימנע מטיפול כל עוד הגידול אינו משפיע על הבריאות ועל איכות החיים. אם מתפתחים תסמינים או שתוצאות הבדיקות מצביעות על שינוי לרעה, ייפסק המעקב ויינתן טיפול. מחקרים מוכיחים כי טיפולים לסרטן הערמונית יעילים באותה מידה אם הם ניתנים בשלב מוקדם או מאוחר יותר.

ניתוח להסרת הגידול בערמונית

ניתוח זה – המכונה כריתה רדיקלית של הערמונית - מתאים לחולי סרטן ערמונית מקומי שאינם עונים לקריטריונים של מעקב בלבד. לאחריו חלקם יקבלו טיפול הורמונלי משלים.

לרוב הניתוח ייעשה בגישה זעיר-פולשנית (לפרוסקופית), גם בסיוע רובוט (בניתוח רובוטי המנתחים מבצעים את הפעולות הכירורגיות בתיווך של מערכת זרועות רובוטית – "מערכת כירורגית דה וינצ'י" – ולא במו ידיהם. מדובר למעשה בניתוח זעיר-פולשני מתקדם). מטרת הניתוח היא להסיר את בלוטת הערמונית במלואה ואת שלפוחיות הזרע, ובמקרים מסוימים גם בלוטות לימפה אזוריות. זאת כדי למזער את הסיכון להיוותרות תאים סרטניים בגוף.

תופעות לוואי אפשריות לאחר הניתוח:

בעיית זקפה: הסרת התאים הסרטניים עלולה לפגוע בעצבי זקפה (עם זאת, בעיית זקפה לאחר ניתוח היא גם תלוית גיל ויכולת הזקפה טרם הניתוח).
בעיית פוריות: בלוטת הערמונית מייצרת נוזל זרע שמתערבב עם זרע שמגיע מהאשכים. על כן כריתתה מונעת את פעולת השפיכה. כך – על אף שעדיין מיוצר זרע – הוא לא יכול לצאת מהגוף (עם זאת, הדבר לא בהכרח מונע אורגזמה).
בעיית שליטה בשלפוחית השתן: ניתוח כריתת הערמונית עלול לפגוע בשרירי הסוגרים של השופכה. עם זאת, אצל רוב הגברים התופעה משתפרת עם הזמן, ובזכות תרגול של רצפת האגן.

קרינה

טיפול זה – המכונה גם טיפול קרינה רדיקלי – מתאים כמעט לכל המטופלים עם סרטן ערמונית מקומי מוקדם (גידולים בשלב T1 או T2) או מתקדם (גידולים בשלב T3 או T4). כשדרגת המחלה היא גליסון 10-7, יינתן בנוסף לטיפול הקרינתי גם טיפול הורמונלי לחצי שנה עד שנתיים.

קרינה חיצונית (רדיותרפיה)

בטיפול זה קרני רנטגן משוגרות ממאיץ קרינה שמפעיל צוות טכנאי קרינה. קרניים אלו חודרות בעוצמה גבוהה לאזור הגידול, פוגעות בתאים הסרטניים בעת התחלקותם וכך יכולות למנוע את התפשטותם, להקטין את הגידול ואף להשמידו. מחזור הטיפול לרוב נמשך 10-8 שבועות ומתבצע בימי ראשון עד חמישי, כל פעם כמה דקות (ללא תזוזה). אחריו ניתן לשוב לשגרה. כדי לוודא שהטיפול יהיה יעיל ככל האפשר, לפניו הרופא/ה המטפל/ת וצוות פיזיקאים מבצעים סימולציה (תכנון קרינה) באמצעות CT סימולטור – צילום חתך רוחבי של האזור המטופל המאפשר לסמן במדויק את מיקום הקרינה.

במכון רדיותרפיה בשיבא קיימות הטכנולוגיות המתקדמות ביותר לטיפול קרינתי שמטרתן לתת טיפול מיטבי למטופלים ולשמור על בטיחותם. בנוסף, מטרתן למנוע עד כמה שניתן נזק לרקמות הבריאות ולמזער את תופעות הלוואי שעלולות להיגרם מהקרינה.

אחת הטכנולוגיות בטיפול בסרטן הערמונית היא IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) – טכנולוגיה מיוחדת עם בקרה ממוחשבת שמייצרת מנות קרינה שנצמדות לגידול בדיוק מרבי. בטכנולוגיה זו שדה הקרינה האחיד של המאיץ נשבר למאות חלקים (תת-אלומות). כאשר המחשב מזהה שתת-אלומות מסוימות יכולות לפגוע באזור חיוני (כגון איבר, כלי דם ועצבים מרכזיים) בדרך לגידול, הוא יכול להפחית את צפיפות הפוטונים בהן וכך את שדה הקרינה. וכאשר הוא מזהה כי אין אזור חיוני בדרך לגידול, הוא מאפשר מעבר מרבי של פוטונים בתת-האלומות. כך מכוונות מנות קרינה גבוהות לאזור הגידול, ורקמות בריאות סמוכות אינן נחשפות אליהן.

טכנולוגיות קרינה נוספות לטיפול בסרטן הערמונית הן בין השאר: טיפול קרינה מונחה תמונה (IGRT) – שבו לפני ההקרנות או במהלכן האזור הנדרש מצולם והתמונות משמשות למיקוד הקרינה וכך לדיוק מקסימלי של הטיפול; וטיפול קרינה זעיר-פולשני (SABR) – טכנולוגיה שמאפשרת לכוון כמויות גדולות של קרינה לאזורים קטנים.

תופעות הלוואי של הקרינה החיצונית הן

עייפות כללית: אחת מתופעות הלוואי השכיחות של הקרינה. לרוב מתפתחת בסוף היום ומצריכה מנוחה או שינה בשעה מוקדמת יותר בלילה. פעילות גופנית קבועה ומצב רוח חיובי משפרים את ההרגשה.
תכיפות, דחיפות וצריבה במתן שתן: תופעות שנגרמות עקב קרבת שלפוחית השתן לערמונית ורגישותה. ייתכן גם זרם שתן חלש בשל נפיחות ובצקת בערמונית (בשל מעבר השופכה בה). ניתן לקבל מהרופא/ה טיפול תרופתי המקל את הצריבה וחולשת הזרם. אם התקיימה לפני ההקרנות דליפת שתן, ייתכן שתוחמר בתקופת ההקרנות. בדרך כלל כחודש לאחר ההקרנות המצב חוזר לקדמותו.
דלקת בשלפוחית השתן (נדיר): עקב הקרינה וקרבת שלפוחית השתן לערמונית, כלי הדם והעצבים בשלפוחית יכולים להפוך שבריריים יותר, מה שעלול לגרום לדלקת בשלפוחית ולדם בשתן. תופעה זו מתרחשת לרוב מחצי שנה ועד שלוש שנים לאחר הטיפול הקרינתי ובדרך כלל חולפת ללא טיפול. האבחנה נקבעת בבדיקה פנימית של שלפוחית השתן על ידי אורולוג/ית.
דלקת במעי הגס התחתון (נדיר): הקרינה לערמונית וקרבתה למעי הגס התחתון עלולות לגרום לו לדלקת, תופעה שלרוב מתבטאת בדימום מפי הטבעת. היא מתרחשת לרוב מחצי שנה ועד שלוש שנים לאחר הטיפול הקרינתי ובדרך כלל חולפת ללא טיפול. האבחנה נקבעת בבדיקה פנימית של המעי על ידי רופא/ת גסטרו. במקרה הצורך ניתן לעצור את הדימום בטיפולי לייזר.
עלייה בתדירות היציאות: תופעה זו עשויה להתרחש בשל קרבת הקרינה לדופן המעי. תופעה שכיחה נוספת היא טנזמוס, שבה חשים צורך עז להתרוקן אך זה לא קורה. כך לעתים מפעילים לחץ וגורמים לטחורים או החמרתם או לסדקים בפי הטבעת. לכן אין להתאמץ ביציאות וניתן למרוח וזלין בפי הטבעת כדי לשמור על לחות העור ולמנוע פציעות.
תפקוד מיני: הטיפול הקרינתי יכול להפחית את הפרשת נוזל הזרע (ולכן פליטתו דלילה או יבשה) ולגרום לאין אונות. עם זאת לרוב הוא לא משנה דרסטית את התפקוד המיני הבסיסי בשנתיים הראשונות שלאחר הטיפול. בהמשך התפקוד המיני עשוי לדעוך וניתן לנסות להיעזר בשיטות שונות ובטיפול תרופתי.
לימפדמה: אם הטיפול בקרינה ניתן גם לבלוטות הלימפה באזור האגן, הוא עלול לגרום לבצקת לימפטית בגפיים (לימפדמה).

קראו כאן על תיאום תורים למטופלי הקרינה

קראו כאן על ההליך הטרום-קרינתי

קראו כאן על ההכנה היומית במהלך הטיפול הקרינתי

קרינה פנימית (ברכיתרפיה)

בסרטן ערמונית מקומי מוקדם (גידולים בשלב T1 או T2) שדרגתו נמוכה (גליסון 6), תינתן קרינה פנימית באמצעות החדרת גרגירי יוד רדיואקטיביים קטנים לתוך הגידול, דרך העור שבין הערמונית לפי הטבעת. גרגירים אלו משחררים קרינה בקצב אטי, שמתפוגגת בהדרגה במשך כשנה. לפני ההחדרה ובמהלכה יעבור המטופל אולטרסאונד טרנס-רקטלי שמפיק תמונה תלת-ממדית מדויקת של הערמונית. כך ניתן יהיה להחליט כמה גרגירים נחוצים ואת מיקומם הרצוי. ההליך עלול לגרום לנפיחות מסוימת בערמונית, שחוסמת את השופכה, וייתכן שהיה צורך לנקז את השתן באופן מלאכותי באמצעות צנתר (קתטר) במשך כמה שעות.

תופעות הלוואי של ברכיתרפיה דומות לאלו של רדיותרפיה, ועלולות לכלול גם כאב ושטף דם קל או שינויים בצבע העור באזור שבין הרגליים (שחולפים לאחר כמה ימים), הופעת דם בשתן (חשוב להקפיד על שתיית מים מרובה כדי למנוע קרישי דם ולשטוף את השלפוחית), כאב או אי נוחות בעת מתן שתן, הטלת שתן תכופה וזרם שתן חלש יותר. לרוב תופעות אלו, הנובעות בדרך כלל מהקרינה הנפלטת מהגרגירים, משתפרות תוך שלושה חודשים עד שנה, כאשר הגרגירים מאבדים מהרדיואקטיביות שלהם.

בנוסף, יש סיכוי שגרגיר בודד יעבור בנוזל הזרע בעת קיום יחסי מין, לכן מומלץ להשתמש בקונדום בשבועות הראשונים לאחר ההליך ולהשליכו לפח באריזה כפולה.

הקרינה הרדיואקטיבית של הגרגירים נספגת בערמונית, כך שניתן לשהות בחברת אנשים. עם זאת, במשך כחודשיים-שלושה לאחר ההליך, מומלץ לא לשהות ליד ילדים ונשים בהיריון (או שעשויות להרות) למשך זמן רב.

קראו עוד על ההכנה לברכיתרפיה ועל הנחיות ההתנהגות אחריה

מעקב מומלץ לאחר סיום הטיפול הקרינתי

ביקור סיכום קרינה וטיפול בתופעות הלוואי: כשבועיים לאחר סיום הטיפול הקרינתי במכון הקרינה.
ביקור מעקב ראשון (הערכת התגובה הראשונית לטיפול): כחודשיים לאחר סיום הטיפול הקרינתי במכון הקרינה. בדיקות נדרשות: PSA, ספירת דם ובדיקת שתן כללית.
ביקורי מעקב: כל חצי שנה אצל אורולוג/ית או אונקולוג/ית מטפל/ת. בדיקות נדרשות: PSA, ספירת דם ובדיקת שתן כללית.
פעם בשנה: לשלוח באי-מייל או פקס תוצאות PSA למכון הקרינה.

טיפול הורמונלי

טיפול הורמונלי נגד סרטן ערמונית עשוי להאט או לעצור את צמיחת התאים הסרטניים במשך שנים רבות. הוא ניתן בעיקר לגברים עם סרטן ערמונית מתקדם וגרורתי שאינם מתאימים לעבור ניתוח או טיפולי קרינה עקב התפשטות המחלה בגוף. הוא יכול להינתן גם כטיפול משלים, לאחר ניתוח או בשילוב עם טיפולי קרינה (לפניהם כדי לסייע בכיווץ הגידול או אחריהם כדי להקטין את הסיכון להיוותרות תאים סרטניים והישנות הסרטן).

כדי להתפתח, הגידול בערמונית תלוי בהורמון טסטוסטרון המיוצר על ידי האשכים, והטיפול ההורמונלי מפחית את כמותו ופעילותו של ההורמון. קיימים כמה טיפולים מקובלים:

חוסמי LH ו-GnRH (GnRH agonists): תרופות (כגון לאופרורלין, גוסרלין, טריפטורלין, בוזרלין ודגרליקס) שניתנות בהזרקה ובתוך כמה שבועות מדכאות לחלוטין את הציר ההורמונלי שגורם לשחרור הטסטוסטרון מהאשכים. זאת עד לרמה בלתי מדידה שלו – קרי סירוס. תרופה נוספת ממשפחת חוסמי LH ו-GnRH היא פירמגון, שגורמת לסירוס מיידי (לעומת סירוס מושהה שמתקבל מהשימוש בתרופות שכתובות לעיל). נותנים אותה כאשר מתפתחים בעקבות סרטן הערמונית תסמינים שיכולים לסכן את המטופל (כמו לחץ הגידול על חוט השדרה) או כשהגידול גורם לאצירת שתן (חוסר יכולת להטיל שתן).
אנטי-אנדרוגנים: תרופות (כגון ביקלוטאמיד, פלוטאמיד ואנזלוטאמיד) שמתחברות לקולטנים של טסטוסטרון על גבי התאים הסרטניים וכך חוסמות את פעילותו על התאים הללו.
טיפול הורמונלי קו שני: תרופות ביולוגיות (כגון אבירטרון) שמדכאות את האנזים CYP17 הדרוש לייצור טסטוסטרון. כך הן מורידות את רמת הטסטוסטרון בדם ובגידול הסרטני עצמו.

הטיפול ההורמונלי מוריד את רמת ה-PSA. בסיומו, הטסטוסטרון מתאושש וגורם לעלייה ב-PSA. אם רמתו נמוכה (לרוב מתחת ל-2 נ"ג/ מ"ל) אזי הכל תקין. אם היא גבוהה (מעל 2 נ"ג/ מ"ל), יש להתייעץ עם האונקולוג/ית המטפל/ת.

לתרופות ההורמונליות עשויות להיות תופעות לוואי כגון בעיית זקפה, אובדן החשק המיני, גלי חום והזעות, בריחת סידן, ירידה בצפיפות העצם, התפתחות סוכרת (או החמרתה) ומחלת לב כלילית, עלייה במשקל ותחושת עייפות תמידית, גופנית ונפשית, ושינויים במצב הרוח. כדי להפחית את התופעות הללו או להתמודד עמן יש להתייעץ עם הרופא/ה המטפל/ת. מומלץ גם לעשות דיאטה מותאמת ולבצע פעילות גופנית.

כריתת אשכים תת-קופסיתית (הסרת האשכים)

ניתוח שבו מבוצע חתך קטן בכיס האשכים ומוסר החלק שמייצר טסטוסטרון. לעתים יוסרו שני האשכים במלואם. כריתת אשכים יעילה באותה מידה כמו הטיפול ההורמונלי אך היא חוסכת את הצורך בזריקות תכופות. היא עלולה לגרום לתופעות לוואי מידיות כגון כאב קל, נפיחות ושטפי דם בכיס האשכים ולתופעות לוואי שדומות לאלו של הטיפול ההורמונלי, כגון גלי חום ואין אונות.

הקפאה (קריותרפיה)

בטיפול זה, שמתאים רק למטופלים עם גידול קטן מאוד בערמונית, מתמרים מתכתיים מוחדרים דרך העור אל הגידול. הם מכילים חנקן נוזלי שקופא ומשמיד את התאים הסרטניים. תופעות הלוואי האפשריות הן בעיות בזקפה ודליפת שתן.

טיפול אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (HIFU)

טיפול זה עשוי להועיל למטופלים שמחלתם חזרה. במהלכו מתמר האולטרסאונד מוחדר דרך פי הטבעת אל הרקטום, ממפה את בלוטת הערמונית ומשדר גלי קול ממוקדים בעוצמה גבוהה, המפיקים חום נקודתי והורסים את התאים הסרטניים. תופעות הלוואי האפשריות הן זיהומים, היצרות בדרכי השתן, ולעתים סיבוך שבו נוצר חיבור בין צינור השופכה לבין הרקטום.

טיפול בגידול מפושט (גרורתי)

הטיפול בגידול גרורתי יכול להיות כימותרפי, ביולוגי, רדיואקטיבי, קרינתי, הורמונלי וניתוחי. לעתים, בנוסף לעצירת התקדמות המחלה, הוא ניתן כדי להקל את התסמינים שנגרמים מהגידול, כגון כאבים בעצמות (האתר העיקרי שבו מתפתחות גרורות של גידול בערמונית), ולשפר את איכות החיים ככל שניתן. בחירת הטיפול צריכה להתחשב בכמה גורמים, כגון מצב הבריאות הכללית, גיל, מיקום הגידול, התסמינים, ותופעות לוואי אפשריות בעקבות הטיפול.

כימותרפיה

מטרתן של התרופות הכימותרפיות היא לעצור את החלוקה חסרת הבקרה של התאים הסרטניים. הן עלולות לפגוע גם בתאים הבריאים ולכן לגרום לתופעות לוואי רבות, כגון בחילות והקאות, נשירת שיער, עייפות ותיאבון ירוד. בסרטן ערמונית גרורתי הן ניתנות בניסיון לצמצם את היקף הגידול, לשלוט בהתקדמות המחלה, להקל את התסמינים, לשפר את איכות החיים ולהאריכם.

התרופות הכימותרפיות העיקריות שניתנות לטיפול בסרטן ערמונית (לעתים בשילוב טיפול הורמונלי) הן דוסטקסל וקבזיטקסל. דוסטקסל היא תרופה ממשפחת הטקסנים (Taxanes): מטרתה לעכב את המיקרוטובולים (מבנים שמרכיבים את שלד התא ומסייעים לאברונים שבו לנוע) בשלב חלוקת התא ולשבש את פעילותו התקינה. כך היא אמורה לעכב את חלוקת התאים הסרטניים ולגרום למותם. קבזיטקסל היא דור מתקדם של טקסנים וניתנת למטופלים שמיצו את הטיפול בדוסטקסל.

טיפול ביולוגי (מעכבי (PARP

מטרתן של התרופות הביולוגיות היא לפגוע במנגנון מסוים בתאים הסרטניים וכך לעצור את התפשטותם. כדי להתאים תרופה ביולוגית לגידול סרטני, נעשות בדיקות מולקולריות (כגון ריצוף גנטי) על דגימה שנלקחה ממנו (בניתוח או בביופסיה). לפי הממצא המולקולרי, תיקבע התרופה המתאימה.

PARP הוא חלבון שמסייע בתיקון נזקי דנ"א (החומר הגנטי) של תאים, גם סרטניים. אצל חלק מחולי סרטן הערמונית, תאי הסרטן נושאים פגם (מוטציה) בדנ"א ולכן זקוקים ל-PARP לתיקונו ולהמשך התפתחותם. תרופות מסוג מעכבי PARP, שנבדקות כעת בניסויים, חוסמות את פעילות החלבון הזה בתאים הסרטניים, וכך מונעות את תיקון הדנ"א שלהם ותורמות לחיסולם.

טיפול רדיואקטיבי (רדיום-223 כלוריד)

רדיום-223 כלוריד (קסופיגו) היא תרופה שניתנת בזריקה לווריד בזרוע ומיועדת לטיפול בסרטן ערמונית עם גרורות בעצמות. היא פולטת קרינה מסוג אלפא, בעלת עוצמה חזקה וכושר חדירה נמוך, וכך פועלת באופן ממוקד נגד הגרורות בעצמות (וגם מפחיתה את הכאבים שנגרמים מהן); היא פוגעת בדנ"א של התאים הסרטניים וגורמת נזק מינימלי בלבד לרקמות ולתאים הבריאים שבקרבתם.

טיפול קרינה פליאטיבי (תומך)

כאשר סרטן הערמונית גורם לתסמינים כמו כאבים באזור הערמונית או באזורים אחרים כמו העצמות, ניתן לקבל קרינה להפחתתם. היא יכולה להינתן כטיפול חד-פעמי או כסדרה של טיפולים קצרים. חלק מהחולים חשים הקלה בכאבים בתוך כמה ימים וחלק לאחר כשלושה-ארבעה שבועות. בזמן זה הם יכולים ליטול משככי כאבים (כולל מורפיום).

ביספוספונטים (קלודרונאט, איברודנאט וחומצה זולדרונית)

גרורות בעצמות עלולות להחליש אותן. ולכן חולי סרטן ערמונית גרורתי יכולים ליטול ביספוספונטים – תרופות אלו מונעות פעילות של אוסטאוקלסטים (תאים הורסי עצם) והורסות אותם, וכך מסייעות בחיזוק העצמות, מונעות איבוד מסת עצם, ומפחיתות את הסיכון לשברים ולחץ על עמוד השדרה.

אקסג׳יבה (דנוסומאב)

תרופה שניתנת למניעת הפגיעות שעלולות להיגרם לעצמות בעקבות הגרורות. מדובר בנוגדן שפועל נגד חלבון ששמו RANKL שנמצא בתאי העצם, נקשר אל תאים סרטניים ומוביל אותם לעצמות. כך הנוגדן מקטין את קצב התפשטות הגרורות בעצמות ומפחית את הסיכון לשברים ופגיעות שלד נוספות.